Prevence incizní kýly po transplantaci ledvin

Jak je definováno Evropskou kýlní společností, eventrace nebo incizní kýla je jakýkoli defekt v břišní stěně s nebo bez přidruženého vyklenutí v oblasti chirurgické jizvy, který je patrný nebo hmatatelný fyzikálním vyšetřením nebo zobrazovacími testy. Incizní kýly po transplantaci břišních orgánů jsou předmětem zvláštního zájmu, protože příjemci transplantátu podstupují imunosupresivní léčbu, která může zvýšit riziko vzniku incizních kýl vzhledem k jejich vlivu na proces hojení. Odhaduje se, že výskyt incizní kýly po transplantaci ledviny se pohybuje od 1,6 do 18 % a zvyšuje se na 1,7-32,4 % a 13,0-34,8 % po transplantaci jater a pankreatu. Incizní kýly jsou hlavním zdrojem morbidity a většinou vyžadují chirurgickou opravu v určitém okamžiku. Pokud jde o faktory související s pacientem, jako potenciální rizikové faktory byly identifikovány ženské pohlaví a obezita. V případě imunosupresivní medikace byly inhibitory syntézy nukleotidů, jako je mykofenolát, a inhibitory m-TOR, jako je sirolimus, spojovány s vyšším výskytem incizní hernie. S ohledem na faktory specificky související s operační ranou byly jako rizikové faktory identifikovány infekce operační rány a typ řezu. V roce 2018 Simson et al publikovali systematický přehled existující literatury, který zdůrazňuje omezené vědecké důkazy, které se primárně skládají z přehledu série případů. Provedli jsme retrospektivní observační studii, která identifikovala incidenci 12,5 % incizní kýly při fyzikálním vyšetření, která se zvýšila na 29,8 % při radiologickém vyšetření (CT) s mediánem doby do diagnózy 17,1 měsíce (2,5 – 23,9). Bylo pozorováno dalších 17,5 % svalové atrofie.

Ke stanovení účinnosti zesílení síťky při laparotomickém uzávěru při transplantaci ledviny měřené snížením výskytu incizní kýly 2 roky po transplantaci se navrhuje randomizovaná klinická studie.

V souladu s rozsáhlými zkušenostmi a doporučeními oddělení břišní stěny Kliniky všeobecné a zažívací chirurgie naší nemocnice hodláme provést randomizovanou klinickou studii profylaktického použití polypropylenu Medtronic ProGrip® macropore (1,1-1,7 mm). -fixace výztuže monofilní sítě v supra-aponeurotické poloze. Tato síťovina je vybavena mikroúchyty z kyseliny polymléčné (PLA), které fungují jako suchý zip a poskytují okamžitou, silnou a rovnoměrnou fixaci, o hmotnosti 82 g/m2 před resorpcí PLA a 41 g/m2 po resorpci (nízká hustota). Použití této síťky v sobě spojuje účinnost prokázanou makroporézními propylenovými síťkami při léčbě incizních kýl, vysokou jednoduchost použití, kterou zajišťuje její schopnost samofixace, pro kterou je vybavena tzv. vstřebatelnými mikroúchyty kyseliny polymléčné, které rychle a snadno přilnou k podkladové tkáni a bezpečně. Tato síťka prokázala svou užitečnost a bezpečnost pro profylaxi eventrace u pacientů s jinými typy laterálních řezů.

Pacienti ve skupině ProGrip budou léčeni samouchopovacími lehkými síťkami z polypropylenu a kyseliny polymléčné, které zajišťují fixaci bez šití.

V kontrolní skupině bude uzávěr proveden dle standardní klinické praxe technikou ve 2 svalově-aponeurotických rovinách s velmi dlouhodobou (3 měsíce) vstřebatelnou syntetickou kontinuální suturou poly(4-hydroxybutyrát), monofilamentní, elastická (Monomax® USP 0) podle techniky malých skusů.

Účast ve studii bude zahájena podpisem informovaného souhlasu a každý pacient bude před operací posouzen. Pečlivé sledování bude provedeno za 3, 6, 12 měsíců (klinická návštěva, fyzikální vyšetření, laboratorní testy, nežádoucí účinky) a závěrečné hodnocení za 24 měsíců (klinická návštěva, fyzikální vyšetření, laboratorní testy, nežádoucí účinky a radiologické vyšetření -CT-) po operaci, která ukončí účast ve studii.

Do studie bude zahrnuto 160 dospělých (>18 let) příjemců první transplantace ledviny rozdělených do 2 skupin. Alokace podle proměnné obezity, která je určujícím rizikovým faktorem v reakci na intervenci, bude provedena pomocí permutovaných bloků různé velikosti v každé vrstvě.