Prevenzione dell'ernia incisionale dopo trapianto renale

Come definito dalla European Hernia Society, eventration o ernia incisionale è qualsiasi difetto della parete addominale con o senza un rigonfiamento associato nell'area di una cicatrice chirurgica che sia evidente o palpabile all'esame obiettivo o ai test di imaging. Le ernie incisionali dopo il trapianto di organi addominali sono di particolare interesse poiché i riceventi trapiantati sono sottoposti a trattamento immunosoppressivo che può aumentare il rischio di sviluppare ernie incisionali a causa del loro impatto sul processo di guarigione. Si stima che l'incidenza di ernia incisionale dopo trapianto renale varia dall'1,6 al 18% e aumenta all'1,7-32,4% e al 13,0-34,8% rispettivamente dopo trapianto di fegato e pancreas. Le ernie incisionali sono una delle principali fonti di morbilità e la maggior parte richiede la riparazione chirurgica a un certo punto nel tempo. Per quanto riguarda i fattori correlati al paziente, il sesso femminile e l'obesità sono stati identificati come potenziali fattori di rischio. Nel caso di farmaci immunosoppressivi, gli inibitori della sintesi nucleotidica come il micofenolato e gli inibitori m-TOR come il sirolimus sono stati associati a una maggiore incidenza di ernia incisionale. Per quanto riguarda i fattori specificamente correlati alla ferita chirurgica, l'infezione della ferita chirurgica e il tipo di incisione sono stati identificati come fattori di rischio. Nel 2018 Simson et al hanno pubblicato una revisione sistematica della letteratura esistente che evidenzia le limitate prove scientifiche costituite principalmente dalla revisione delle serie di casi. Abbiamo condotto uno studio osservazionale retrospettivo che ha identificato un'incidenza del 12,5% di ernia incisionale all'esame obiettivo, che aumenta al 29,8% all'esame radiologico (TC) con un tempo mediano alla diagnosi di 17,1 mesi (2,5 - 23,9). È stato osservato un ulteriore 17,5% di atrofia muscolare.

Per determinare l'efficacia del rinforzo della rete nella chiusura della laparotomia nel trapianto renale misurata dalla riduzione dell'incidenza di ernia incisionale a 2 anni dopo il trapianto, viene proposto uno studio clinico randomizzato.

In accordo con la vasta esperienza e le raccomandazioni della sezione della parete addominale del dipartimento di chirurgia generale e digestiva del nostro ospedale, intendiamo condurre uno studio clinico randomizzato per l'uso profilattico di Medtronic ProGrip® macropore (1,1-1,7 mm) in polipropilene self -fissaggio del rinforzo in rete monofilamento in posizione sopra-aponeurotica. Questa rete è dotata di microgrip in acido polilattico (PLA) che agiscono come Velcro, fornendo un fissaggio immediato, forte e uniforme, con un peso di 82 g/m2 prima del riassorbimento del PLA e 41 g/m2 dopo il riassorbimento (bassa densità). L'utilizzo di questa rete unisce all'efficacia dimostrata dalle reti in propilene a macropori nel trattamento delle ernie incisionali, un'elevata semplicità d'uso data dalla sua capacità di autofissaggio per cui è dotata dei cosiddetti microgrip riassorbibili di acido polilattico che aderire rapidamente e facilmente al tessuto sottostante e sicurezza. Questa rete ha dimostrato la sua utilità e sicurezza per la profilassi dell'evento in pazienti con altri tipi di incisioni laterali.

I pazienti nel gruppo ProGrip saranno trattati con reti in polipropilene leggero e acido polilattico autobloccanti che forniscono una fissazione senza suture.

Nel gruppo di controllo, la chiusura sarà eseguita secondo la pratica clinica standard utilizzando la tecnica in 2 piani muscolo-aponeurotici con sutura sintetica continua assorbibile a lunghissimo termine (3 mesi) di poli(4-idrossibutirrato), monofilamento, elastico (Monomax® USP 0) secondo la tecnica dei piccoli morsi.

La partecipazione allo studio inizierà alla firma del consenso informato e ogni paziente sarà valutato prima dell'intervento chirurgico. Verrà eseguito un attento follow-up a 3, 6, 12 mesi (visita clinica, esame obiettivo, esami di laboratorio, effetti avversi) e valutazione finale a 24 mesi (visita clinica, esame obiettivo, esami di laboratorio, effetti avversi ed esame radiologico -CT-) dopo l'intervento chirurgico, che terminerà la partecipazione allo studio.

Saranno inclusi nello studio 160 adulti (>18 anni) destinatari di un primo trapianto di rene divisi in 2 gruppi. L'attribuzione per variabile obesità, fattore di rischio determinante nella risposta all'intervento, sarà effettuata utilizzando blocchi permutati di dimensione variabile in ogni strato.