Prevenção de Hérnia Incisional Após Transplante Renal

Conforme definido pela European Hernia Society, eventração ou hérnia incisional é qualquer defeito na parede abdominal com ou sem protuberância associada na área de uma cicatriz cirúrgica perceptível ou palpável por exame físico ou exames de imagem. As hérnias incisionais após transplante de órgãos abdominais são de especial interesse, uma vez que os receptores de transplante são submetidos a tratamento imunossupressor que pode aumentar o risco de desenvolver hérnias incisionais devido ao seu impacto no processo de cicatrização. Estima-se que a incidência de hérnia incisional após o transplante renal varie de 1,6 a 18% e aumente para 1,7-32,4% e 13,0-34,8% após transplante hepático e pancreático, respectivamente. As hérnias incisionais são uma importante fonte de morbidade e a maioria requer reparo cirúrgico em algum momento. Em relação aos fatores relacionados ao paciente, o sexo feminino e a obesidade foram identificados como potenciais fatores de risco. No caso de medicamentos imunossupressores, os inibidores da síntese de nucleotídeos, como o micofenolato, e os inibidores de m-TOR, como o sirolimus, têm sido associados a uma maior incidência de hérnia incisional. Em relação aos fatores especificamente relacionados à ferida cirúrgica, a infecção da ferida operatória e o tipo de incisão foram identificados como fatores de risco. Em 2018, Simson et al publicaram uma revisão sistemática da literatura existente que destaca a evidência científica limitada que é composta principalmente de revisão de série de casos. Realizamos um estudo observacional retrospectivo que identificou uma incidência de 12,5% de hérnia incisional no exame físico, que aumentou para 29,8% no exame radiológico (TC) com tempo médio para o diagnóstico de 17,1 meses (2,5 - 23,9). Foi observado um adicional de 17,5% de atrofia muscular.

Para determinar a eficácia do reforço da malha no fechamento da laparotomia no transplante renal, medida pela redução na incidência de hérnia incisional 2 anos após o transplante, um ensaio clínico randomizado é proposto.

De acordo com a vasta experiência e recomendações do Setor de Parede Abdominal do Departamento de Cirurgia Geral e Digestiva do nosso hospital, pretendemos realizar um ensaio clínico randomizado para o uso profilático de Medtronic ProGrip® macropore (1,1-1,7 mm) auto polipropileno - reforço de malha de monofilamento de fixação em posição supra-aponeurótica. Essa malha possui microgrips de ácido polilático (PLA) que atuam como velcro, proporcionando fixação imediata, forte e uniforme, pesando 82 g/m2 antes da reabsorção do PLA e 41 g/m2 após a reabsorção (baixa densidade). A utilização desta tela combina a eficácia demonstrada pelas telas de propileno macropore no tratamento de hérnias incisionais, uma alta simplicidade de uso proporcionada por sua capacidade de autofixação para a qual é equipada com os chamados microgrips absorvíveis de ácido poliláctico que aderir rapidamente e facilmente ao tecido subjacente e segurança. Esta tela provou sua utilidade e segurança para a profilaxia da eventração em pacientes com outros tipos de incisões laterais.

Os pacientes do grupo ProGrip serão tratados com telas leves autoaderentes de polipropileno e ácido poliláctico proporcionando uma fixação sem sutura.

No grupo controle, o fechamento será realizado de acordo com a prática clínica padrão utilizando a técnica em 2 planos músculo-aponeuróticos com sutura contínua sintética absorvível de muito longa duração (3 meses) de poli(4-hidroxibutirato), monofilamento, elástico (Monomax® USP 0) de acordo com a técnica de pequenas mordidas.

A participação no estudo começará na assinatura do consentimento informado e cada paciente será avaliado antes da cirurgia. Um acompanhamento próximo será realizado aos 3, 6, 12 meses (consulta clínica, exame físico, exames laboratoriais, efeitos adversos) e avaliação final aos 24 meses (consulta clínica, exame físico, exames laboratoriais, efeitos adversos e exame radiológico -CT-) após a cirurgia, o que encerrará a participação no estudo.

Serão incluídos no estudo 160 adultos (>18 anos) receptores de um primeiro transplante renal divididos em 2 grupos. A alocação pela variável obesidade, fator de risco determinante na resposta à intervenção, será realizada por meio de blocos permutados de tamanho variável em cada estrato.