Rukávová gastrektomie a cholecystektomie jsou bezpečné u obézních pacientů s asymptomatickou cholelitiázou

WHO (Světová zdravotnická organizace) již potvrdila, že obezita je univerzální epidemií, která představuje jednu z podstatných současných zdravotních komplikací. Bariatrická chirurgie (BS) je pilířem léčby morbidní obezity s tisíci operací prováděnými každý rok. Bariatrická chirurgie vede pacienty k plýtvání a nápravě problémů souvisejících s obezitou a zlepšuje kvalitu života. Rukávová gastrektomie (SG) se zhmotnila jako první součást etapového duodenálního přechodového kroku a poté změněna na hlavní restriktivní bariatrickou chirurgii. Komplexní všudypřítomnost cholelitiázy u normální populace je 10 % až 20 %. Všudypřítomnost cholelitiázy u pacientů s těžkou obezitou je 3 až 5krát vyšší než u lidí s ganglií. U obézních pacientů je žlučový kámen více emlematický než u neobézních lidí.

Cíl práce, mezera a síla studie:

Během laparoskopické rukávové gastrektomie pro chirurgii morbidní obezity neexistuje žádný zlatý standard pro řešení žlučníkových kamenů, který je obecně vybírán podle preferencí chirurga nebo podle místních podmínek. Pro mnoho chirurgů přínos rutinní cholecystektomie u pacientů se žlučníkovými kameny neospravedlňoval další riziko a rizika cholecystektomie po laparoskopické sleeve gastrektomii mohou být vyšší kvůli adhezi a vystavování pacientů další operaci. Jiní se domnívají, že současná cholecystektomie může prodloužit operační čas, morbiditu a snížit množství tuku po laparoskopické sleeve gastrektomii pomáhá dobré identifikaci anatomie během pozdější laparoskopické cholecystektomie. V této studii jsme navrhli randomizovanou klinickou studii k porovnání výsledků u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou sleeve gastrektomii s nebo bez současné laparoskopické cholecystektomie u pacientů se žlučníkovými kameny (symptomatickými nebo asymptomatickými). Primárním cílem bylo porovnat morbiditu a mortalitu během a po obou technikách. Sekundárním cílem bylo zhodnocení pooperační tělesné hmotnosti. Terciárním cílem bylo detekovat výskyt symptomatických a asymptomatických žlučníkových kamenů u případů bez současné laparoskopické cholecystektomie.

2. Materiál a metody

Studovat design:

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná klinická studie byla provedena na bariatrické chirurgické jednotce naší fakultní nemocnice (jedno centrum) od ledna 2016 do ledna 2019. Byli přijati pacienti s klinickou diagnózou morbidní obezity se žlučníkovými kameny. Celkem 222 pacientů bylo náhodně rozděleno do dvou skupin: Skupina A (n=111), pacienti s morbidní obezitou a žlučníkovými kameny podstoupili souběžnou laparoskopickou cholecystektomii ve stejném prostředí při laparoskopické sleeve gastrektomii. Skupina B (n=111), pacienti s morbidní obezitou a žlučníkovými kameny podstoupili laparoskopickou sleeve gastrektomii bez současné laparoskopické cholecystektomie. je to jednoduchý náhodný vzorek s vyvážením. Velikost vzorku byla vypočtena na 222 (111 v každé skupině) podle následujících údajů: nemocnost ve skupině A (LSG+CC) byla 18,75 % ve srovnání s 6,25 % ve skupině B (LSG) na hladině spolehlivosti 95 %, síla 80 % pomocí Open.Epi. Výběr pacientů byl proveden jednoduchou náhodnou technikou. Každému zahrnutému pacientovi bylo vzato číslo od 1 do 222 a randomizace byla provedena pomocí náhodné tabulky, kde lichá čísla pro skupinu A a sudá čísla pro skupinu B, aby se zabránilo zkreslení v této studii.

Způsob randomizace: Pacienti byli náhodně rozděleni pomocí generátoru náhodných sekvencí. Náhodné alokace byly postupně číslovány v zapečetěných neprůhledných obálkách, které byly otevřeny během operace před provedením operace. Pacienti byli k přiřazené skupině až do dokončení studie nerozlišující. Provádí to nahrávací služba.

Práce byla vykázána v souladu s pokyny konsolidovaných standardů pro podávání zpráv (CONSORT).

Kritéria výběru pacientů:

Aby byli pacienti způsobilí pro studii, museli splnit všechny po sobě jdoucí zásady: muž a netěhotná žena, starší 20 let, všichni pacienti se ucházeli o bariatrickou operaci v souladu s kritérii konsenzu Národního institutu zdraví pro léčbu morbidní obezity ( BMI ≥ 40 kg/m² nebo BMI ≥ 35 kg/m² se závažnými komorbiditami spojenými s obezitou), měli předoperační ultrazvuk a pacienti, kteří dokončili alespoň dvouleté sledování. Kritéria vynechání byla mladší než 20 let, cholecystektomie v anamnéze, do 6 měsíců není k dispozici předoperační zobrazení, nedostatek zájmu. Subjektivní nepořádek a kognitivní zranitelnost, která brání pacientovi uvažovat o operaci, Drogový nebo alkoholový narkoman, Pacienti nevhodní pro celkovou anestezii, předcházející bariatrické operaci, Pacienti s kalkulární obstrukční žloutenkou podstoupili ERCP se stentováním a Případy s náročným zobrazením pravého horního kvadrantu nebo jaterní cirhózou nalezený na chirurgii.

Typy výsledků a měření (koncové body studie):

Primárními výsledky byly celková pooperační morbidita a mortalita (do 30 dnů a 90 dnů po operaci): včetně doby operace (v minutách), intraoperační krevní odpad (ml), vaskulární/viscerální poškození při operaci, hematom/sérom, délka hospitalizace (ve dnech) , Infekce rány v kterémkoli časovém bodě , doba rehabilitace do normální aktivity (ve dnech), Nemocniční mortalita , JIP/dny (příjem na jednotku intenzivní péče) a délka hospitalizace (dny), pooperační ileus a pooperační striktura . Sekundárními výsledky byly pooperační BMI, procento nadměrné ztráty BMI (%EBL) a rychlost úbytku hmotnosti. Terciární výsledky spočívaly v porovnání výskytu symptomatických a asymptomatických žlučníkových kamenů a načasování, kdy se žlučové kameny symptomatizují. případy s laparoskopickou sleeve gastrektomií bez současné laparoskopické cholecystektomie.

Metoda:

Předoperační vyšetření zahrnovalo bariatrické chirurgy a odborníky na výživu, kteří kombinovali zvažování. U všech pacientů byla provedena předoperační ultrasonografie. Předoperační posudek anesteziologa. S úvodem do anestezie metronidazol 500 mg a ceftriaxon 1g. podávané intravenózně. Trombotická profylaxe s Clexane 4000 UI.

Celková anestezie se zachováním průchodu vzduchu před nasáknutím zvednutím. Všechna opatření byla prováděna v monocentru na našem pracovišti po dobu 3 let 3 operatéry kompetentními v laparoskopické bariatrické a biliární chirurgii navazující na základy bariatrických a biliárních chirurgií. Každý chirurg měl předchozí praxi alespoň 100 laparoskopických sleeve gastrektomií. Vždy byl přítomen alespoň jeden ze tří starších chirurgů, aby potvrdil stejnou techniku ​​a kritéria zařazení. Laparoskopická Sleeve Gastrektomie byla provedena v klasických krocích [14]. Po finalizaci Sleeve gastrektomie byl vyšetřen pravý horní kvadrant pro probíhající cholecystektomii. Cholecystektomie byla provedena za použití stejných trokarů a nástrojů jako při primárním výkonu. Nebyl umístěn žádný přidaný trokar. Disekce žlučníku byla provedena pomocí běžné monopolární diatermie. Žlučník byl dodán z břišní dutiny přes 15 mm trokarovou incizi. Po ukončení výkonu byla trubička umístěna v blízkosti řezu žaludku a další v lůžku žlučníku.

Druhý den po operaci mohli pacienti vypít trochu vody. Třetí den bylo provedeno vyšetření gastrograffinu horní části gastrointestinálního traktu k vyloučení úniku. Peritoneální drenážní trubice byla odstraněna, když byl objem peritoneální drenáže menší než 15 ml. Pacienti byli sankcionováni jíst polotuhou stravu a během následujících 2-4 týdnů postupně přecházeli na normální stravu.

Všichni pacienti byli sledováni 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců, 12 měsíců a 24 měsíců po propuštění z nemocnice. Po propuštění byli pacienti telefonováni a následná návštěva v ambulanci. Metody sledování zahrnují úplnou anamnézu a klinické vyšetření k odhalení opožděných nedostatků. Při každé návštěvě ordinace byla sledována tělesná hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI) a symptomy související se žlučovými kameny. Během období sledování nebyl ztracen žádný pacient. Pacienti, kteří zmeškali následnou schůzku v ambulanci, byli kontaktováni telefonicky a/nebo poštou.

Statistická analýza:

Shromážděná data byla statisticky analyzována pomocí softwaru Statistical Package for Social Science (SPSS) (verze 20.0). Armonk, NY: IBM Corp). Spojité proměnné s normálním rozdělením byly uvedeny jako průměr a standardní odchylka (SD). Kategoriální proměnné byly shrnuty jako četnosti a procenta. Kvantitativní data s normální distribucí byla vyhodnocena pomocí nezávislého t-testu mezi různými skupinami a pomocí ANOVA opakovaných měření s párovým t-testem ve stejné skupině, zatímco kvalitativní data byla hodnocena pomocí Chi kvadrát testu (χ2). K určení nezávislých faktorů ovlivňujících tvorbu žlučových kamenů byla použita regresní analýza. Kaplan-Meier byl použit k analýze míry přežití bez příznaků žlučových kamenů. Hodnoty P ≤0,05* a ≤0,001** byly považovány za statisticky významné a vysoce statisticky významné.

Diskuse Coşkun et al, odhalila současnou cholecystektomii s laparoskopickou rukávovou gastrektomií prodlužuje operační rozpětí o 18-49 min. Další odpuzující souběžná cholecystektomie, protože přidává další laparoskopické řezy. Navíc Raziel et al věřili, že cholectom zvyšuje počet dnů chirurgického zákroku pobytu po operaci. Fuller et al prohlásil, že současná cholecystektomie měla zničující komplikace až ve 2 % až 3 % případů. V naší studii souhlasíme s tím, že dlouhodobá operace je nevýhodou a zjistili jsme, že je téměř delší o 40,7 min a další nevýhodou je prodloužení pooperační hospitalizace, nesouhlasíme však s další incizí. Přestože další incize o délce 5 mm není důležitá, v naší studii jsme nepoužili žádný další řez. Retraktor jater v epigastriu byl použit k retrakci jater a dva pracovní nástroje laparoskopické manžety byly použity k odstranění žlučníku. Mezi oběma skupinami jsme nezjistili statisticky významný rozdíl v intraoperačních a pooperačních komplikacích v obou skupinách. Mortalita ve skupině A byla 2 %, ale žádný statisticky významný rozdíl. Také intraoperační a pooperační komplikace při souběžné cholecysteomii a případy s odloženou cholecystektomií po rukávu jsou téměř totožné bez výhod jednoho oproti druhému, takže není třeba oddalovat laparoskopickou cholecystomii a vystavovat pacienty další operaci.

Raziel et al poznamenal, že souběžná cholecystektomie měla za následek zničující komplikaci jako únik žluči. Zjistili jsme, že k úniku žluči došlo pouze ve 2 případech (2 %) ve skupině A a mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl. Kromě toho došlo k úniku žluči ve 2 případech (3 %) v případech skupiny B vyžadující operaci po sleeve gastrektomii. intraoperační a pooperační výsledky jsou téměř stejné, ať už byla cholecystektomie provedena v době lap sleeve nebo odložena později, když symptomatizace žlučníkových kamenů vyžadovala laparoskopickou cholecystektomii.

Výskyt komplikovaných žlučníkových kamenů po laparoskopické sleeve gastrektomii se v různých studiích liší. Sioka a kol. ověřeno na 13,0 % [17] a Festi et al. ukázal, že výskyt může být 10 %. Li VK et al naopak uvedli, že incidence může dosáhnout až 28 % pacientů. V naší studii je však incidence symptomatických žlučníkových kamenů po sleeve gastrektomii vyšší, než uváděly předchozí studie (55 %) a 94 pacientů (85 % případů) se objevila v prvním roce po rukávu a vyžádala si další operaci laparoskopické cholecystektomie s velkou zátěží pro pacienty. Vysoký výskyt symptomatizujících žlučníkových kamenů po sleeve gastrektomii lze přičíst rychlému úbytku hmotnosti během jednoho roku a pravidelnému sledování s pečlivým sledováním a ultrasonografií, která odhalí mnoho případů s minimálními příznaky. Náš názor podporuje další studie.

Ve studii 34 pacientů, u kterých se vyvinula symptomatická cholelitiáza do 2 let po bariatrické operaci, mělo 20 pacientů (58,2 %) akutní cholecystitidu. Laparoskopická cholecystektomie byla změněna na otevřený přístup u 6 pacientů (17,6 %) pro rozsáhlé adheze nebo nekontrolované krvácení z lůžka žlučníku. Kromě toho Amaral a Thompson navrhli 27,6% výskyt komplikací souvisejících se žlučovými kameny po bariatrické operaci, včetně konkrementů v běžných kanálcích a pankreatitidy. V naší studii mělo 26 případů (23 %) nejčastější projev akutní cholecystitidy, která se nezlepšila konzervativní léčbou a vyžadovala chirurgický zákrok do 72 hodin. Laparoskopická cholecystektomie byla převedena na otevřenou cholecystektomii ve 3 případech (5 %), většinou kvůli úniku žluči ve 2 případech (3 %), zatímco adheze tkáně v jednom případě (2 %). konverze na otevřenou cholecystektomii v případech konkomitantní cholecysteomie s rukávem se vyskytla také v jednom případě (1 %) a ve 3 případech (3 %) v důsledku biliárního prosakování. biliární prosakování je nejčastější příčinou přeměny v důsledku obeznámenosti žlučového systému s anatomickou aberací. nesouhlasíme však s názorem, že adheze po rukávu může zvýšit morbiditu následné cholecystektomie.