Sleeve-Gastrektomie und Cholezystektomie sind bei übergewichtigen Patienten mit asymptomatischer Cholelithiasis sicher

Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat bereits bestätigt, dass Adipositas eine universelle Epidemie ist, die eine der wesentlichen gesundheitlichen Komplikationen der Gegenwart darstellt. Adipositaschirurgie (BS) ist die Säule der Heilung krankhafter Adipositas mit Tausenden von Operationen, die jedes Jahr durchgeführt werden. Adipositaschirurgie führt Patienten zu Gewichtsverschwendung und korrigiert adipositasbedingte Probleme und verbessert die Lebensqualität. Sleeve Gastrektomie (SG) wurde als erste verwirklicht Teil eines gestuften Duodenal-Switch-Schritts und danach in eine restriktive bariatrische Hauptoperation umgewandelt. Die Gesamtverbreitung der Cholelithiasis in der normalen Bevölkerung beträgt 10% bis 20%. Die Verbreitung der Cholelithiasis bei Patienten mit schwerer Adipositas ist im Vergleich zu schlaksigen Personen 3- bis 5-mal größer. Bei adipösen Patienten ist der Gallenstein emlematischer als bei nicht adipösen Personen.

Ziel der Arbeit, Gap-Statement und Stärke der Studie:

Bei der laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie zur Operation der morbiden Adipositas gibt es keinen goldenen Standard für den Umgang mit Gallenblasensteinen, der im Allgemeinen nach den Vorlieben des Chirurgen oder den örtlichen Gegebenheiten ausgewählt wird. Für viele Chirurgen rechtfertigte der Nutzen einer routinemäßigen Cholezystektomie bei Patienten mit Gallenblasensteinen kein zusätzliches Risiko, und die Risiken einer Cholezystektomie nach einer laparoskopischen Schlauchmagenresektion können aufgrund von Adhäsionen höher sein und Patienten einer weiteren Operation aussetzen. Andere glauben, dass eine gleichzeitige Cholezystektomie die Operationszeit und die Morbidität verlängern und das Fett nach der laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie verringern kann, was zu einer guten Identifizierung der Anatomie während der späteren laparoskopischen Cholezystektomie beiträgt. In dieser Studie haben wir eine randomisierte klinische Studie entworfen, um die Ergebnisse bei Patienten zu vergleichen, die sich einer laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie mit oder ohne begleitende laparoskopische Cholezystektomie bei Patienten mit Gallenblasensteinen (symptomatisch oder asymptomatisch) unterzogen. Primäres Ziel war es, die Morbiditäts- und Mortalitätsrate während und nach beiden Techniken zu vergleichen. Das sekundäre Ziel war die Bewertung des postoperativen Körpergewichts. Das tertiäre Ziel war es, die Inzidenz von symptomatischem und asymptomatischem Gallenblasenstein in Fällen ohne begleitende laparoskopische Cholezystektomie zu erfassen.

2. Material und Methoden

Studiendesign:

Zwischen Januar 2016 und Januar 2019 wurde eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie in der Abteilung für Adipositaschirurgie unseres Universitätsklinikums (Einzelzentrum) durchgeführt. Die Patienten wurden mit der klinischen Diagnose einer krankhaften Adipositas mit Gallenblasenstein aufgenommen. Insgesamt 222 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe A (n = 111), Patienten mit krankhafter Adipositas und Gallenblasensteinen, unterzogen sich einer begleitenden laparoskopischen Cholezystektomie in der gleichen Umgebung während der laparoskopischen Schlauchmagenentfernung. Gruppe B (n=111), Patienten mit krankhafter Adipositas und Gallenblasensteinen, unterzogen sich einer laparoskopischen Schlauchmagenentfernung ohne begleitende laparoskopische Cholezystektomie. es handelt sich um eine einfache Zufallsstichprobe mit Bilanz. Die Stichprobengröße wurde gemäß den folgenden Daten auf 222 (111 in jeder Gruppe) berechnet: Die Morbidität in Gruppe A (LSG+CC) betrug 18,75 % im Vergleich zu 6,25 % in Gruppe B (LSG) bei einem Konfidenzniveau von 95 %, Power 80 % mit Open.Epi. Die Auswahl der Patienten erfolgte durch einfache Zufallsverfahren. Jeder eingeschlossene Patient erhielt eine Nummer von eins bis 222, und die Randomisierung erfolgte unter Verwendung einer Zufallstabelle, in der ungerade Zahlen für Gruppe A und gerade Zahlen für Gruppe B verwendet wurden, um Verzerrungen in dieser Studie zu vermeiden.

Methode der Randomisierung: Die Patienten wurden unter Verwendung eines Zufallssequenzgenerators randomisiert. Zufällige Zuordnungen wurden fortlaufend in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen nummeriert, die während der Operation geöffnet wurden, bevor die Operation durchgeführt wurde. Die Patienten waren gegenüber der zugewiesenen Gruppe bis zum Abschluss der Studie nicht kritisch. Dies geschieht durch den Aufzeichnungsdienst.

Die Arbeit wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) gemeldet.

Auswahlkriterien für Patienten:

Um für die Studie in Frage zu kommen, mussten die Patienten alle aufeinanderfolgenden Kriterien erfüllen: männlich und nicht schwanger, weiblich, > 20 Jahre alt, alle Patienten kamen für eine bariatrische Operation in Übereinstimmung mit den Konsenskriterien der National Institutes of Health für das Management von krankhafter Fettleibigkeit ( BMI ≥ 40 kg/m² oder BMI ≥ 35 kg/m² mit zwingenden Komorbiditäten im Zusammenhang mit Fettleibigkeit), präoperativem Ultraschall unterzogen wurden und Patienten, die mindestens zwei Jahre nachbeobachtet wurden. Ausschlusskriterien waren jünger als 20 Jahre, Cholezystektomie in der Vorgeschichte, keine präoperative Bildgebung innerhalb von 6 Monaten verfügbar, mangelndes Interesse. Subjektives Durcheinander und kognitive Anfälligkeit, die den Patienten davon abhalten, die Operation in Betracht zu ziehen, Drogen- oder Alkoholjunkie, Patienten, die für eine Vollnarkose ungeeignet sind, vorausgehende bariatrische Operation, Patienten mit kalkulärer obstruktiver Gelbsucht, die sich einer ERCP mit Stenting unterzogen, und Fälle mit mühsamer Darstellung des rechten oberen Quadranten oder Leberzirrhose bei der OP gefunden.

Arten von Ergebnis und Messung (Studienendpunkte):

Primäre Endpunkte waren die gesamten postoperativen Morbiditäten und Mortalität (innerhalb von 30 Tagen und 90 Tagen postoperativ): einschließlich Operationszeit (in Minuten), intraoperative Blutverschwendung (ml), vaskuläre/viszerale Schäden bei der Operation, Hämatom/Serom, Dauer des Krankenhausaufenthalts (in Tagen), Wundinfektion zu jedem Zeitpunkt, Rehabilitationszeit bis zur normalen Aktivität (in Tagen), Krankenhaussterblichkeit, Intensivstation/Tage (Aufnahme auf der Intensivstation) und Krankenhausaufenthaltsdauer (Tage), postoperativer Ileus und postoperative Stenose . Sekundäre Endpunkte waren der postoperative BMI, der prozentuale überschüssige BMI-Verlust (% EBL) und die Rate des Gewichtsverlusts. Die tertiären Endpunkte dienten dem Vergleich der Inzidenz von symptomatischen und asymptomatischen Gallenblasensteinen und dem Zeitpunkt, zu dem Gallensteine ​​symptomatisch werden Fälle mit laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie ohne begleitende laparoskopische Cholezystektomie.

Methode:

Die präoperative Aufarbeitung umfasste bariatrische Chirurgen und Ernährungswissenschaftler, die Beratung kombinierten. Bei allen Patienten wurde präoperativ eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Präoperative Beurteilung durch den Anästhesisten. Bei Narkoseeinleitung Metronidazol 500 mg und Ceftriaxon 1 g. intravenös gegeben. Thromboseprophylaxe mit Clexane 4000 UI.

Vollnarkose mit Erhaltung der Atemwege vor Durchnässung durch Hebungen. Alle Maßnahmen wurden monozentrisch in unserer Abteilung für die Dauer von 3 Jahren von 3 Chirurgen durchgeführt, die für die laparoskopische Adipositas- und Gallenchirurgie kompetent sind und sich an den Grundlagen der Adipositas- und Gallenchirurgie orientieren. Jeder Chirurg hatte zuvor mindestens 100 laparoskopische Sleeve-Gastrektomien praktiziert. Mindestens einer von drei leitenden Chirurgen war immer anwesend, um die gleiche Technik und die gleichen Einschlusskriterien zu zertifizieren. Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie wurde in den klassischen Schritten durchgeführt [14]. Nach Abschluss der Sleeve-Gastrektomie wurde der rechte obere Quadrant für die laufende Cholezystektomie untersucht. Die Cholezystektomie wurde unter Verwendung der gleichen Trokare und Instrumente durchgeführt, die für das primäre Verfahren verwendet wurden. Es wurde kein zusätzlicher Trokar aufgestellt. Die Dissektion der Gallenblase wurde unter Verwendung der gewöhnlichen monopolaren Diathermie durchgeführt. Die Gallenblase wurde aus der Bauchhöhle durch die 15-mm-Trokarinzision eingeführt. Nach Abschluss des Eingriffs wurde ein Drainageschlauch in der Nähe des Magenschnitts und ein weiterer im Gallenblasenbett platziert.

Am zweiten Tag nach der Operation konnten die Patienten etwas Wasser trinken. Am dritten Tag wurden Gastrograffin-Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts durchgeführt, um eine Leckage auszuschließen. Der Peritonealdrainageschlauch wurde entfernt, wenn das Volumen der Peritonealdrainage weniger als 15 ml betrug. Den Patienten wurde sanktioniert, eine halbfeste Diät zu sich zu nehmen, und sie wurden in den nächsten 2–4 Wochen schrittweise zu einer normalen Diät überführt.

Alle Patienten wurden 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nachbeobachtet. Nach der Entlassung wurden die Patienten telefonisch kontaktiert und in der Ambulanz nachuntersucht. Zu den Methoden der Nachsorge gehören die vollständige Anamnese und eine klinische Untersuchung, um verzögerte Nachteile zu erkennen. Bei jedem Praxisbesuch wurden das Körpergewicht, der Body-Mass-Index (BMI) und gallensteinbedingte Symptome überwacht. Kein Patient ist während der Nachbeobachtungszeit verloren gegangen. Patienten, die den Nachsorgetermin in der Ambulanz verpasst haben, wurden telefonisch und/oder per Mail kontaktiert.

Statistische Analyse:

Die gesammelten Daten wurden mit Statistical Package for Social Science Software (SPSS) (Version 20.0.2) statistisch analysiert. Armonk, NY: IBM Corp). Kontinuierliche Variablen mit einer Normalverteilung wurden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze zusammengefasst. Quantitative Daten mit normaler Verteilung wurden unter Verwendung des unabhängigen t-Tests zwischen verschiedenen Gruppen und unter Verwendung von ANOVA mit wiederholten Messungen mit gepaartem t-Test in derselben Gruppe ausgewertet, während qualitative Daten durch den Chi-Quadrat-Test (χ2) ausgewertet wurden. Regressionsanalyse wurde verwendet, um die unabhängigen Faktoren zu bestimmen, die die Gallensteinbildung beeinflussen. Kaplan-Meier wurde verwendet, um die Überlebensrate von symptomfreien Gallensteinen zu analysieren. P-Werte ≤0,05* und ≤0,001** wurden als statistisch signifikant bzw. hochgradig statistisch signifikant betrachtet.

Diskussion Coşkun et al. enthüllten, dass die gleichzeitige Cholezystektomie mit der laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie die chirurgische Zeitspanne um 18–49 Minuten verlängert. Andere lehnten die gleichzeitige Cholezystektomie ab, da dies zusätzliche laparoskopische Schnitte hinzufügt. Darüber hinaus glaubten Raziel et al., dass die gleichzeitige Cholezystektomie die chirurgische Zeitspanne ohne Verlängerung der Tage verlängerte des Aufenthalts nach der Operation. Fuller et al. erklärten, dass die gleichzeitige Cholezystektomie in 2 bis 3 % der Fälle zu verheerenden Komplikationen führte. In unserer Studie stimmen wir zu, dass eine verlängerte Operation ein Nachteil ist, und wir fanden, dass sie um 40,7 Minuten fast länger ist, und ein längerer postoperativer Krankenhausaufenthalt ist ein weiterer Nachteil, wir stimmen jedoch nicht zu, was einen zusätzlichen Schnitt betrifft. Obwohl eine zusätzliche Inzision von 5 mm nicht wichtig ist, haben wir in unserer Studie keine zusätzliche Inzision verwendet. Der Leberretraktor im Epigastrium wurde verwendet, um die Leber zurückzuziehen, und die beiden Arbeitsinstrumente der laparoskopischen Hülse wurden verwendet, um die Gallenblase zu entfernen. Wir fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich intraoperativer und postoperativer Komplikationen in beiden Gruppen. Die Sterblichkeitsrate in Gruppe A betrug 2 %, aber kein statistisch signifikanter Unterschied. Auch intraoperative und postoperative Komplikationen bei gleichzeitiger Cholezysteomie und Fällen mit verzögerter Cholezystektomie nach Schlauchmanschette sind nahezu gleich, ohne dass das eine gegenüber dem anderen Vorteile hat, sodass keine Notwendigkeit besteht, die laparoskopische Cholezystomie zu verzögern und die Patienten einer weiteren Operation auszusetzen.

Raziel et al. kommentierten, dass eine gleichzeitige Cholezystektomie zu verheerenden Komplikationen wie Gallenverlust führte. Wir fanden heraus, dass es in Gruppe A nur in 2 Fällen (2 %) zu Gallenverlust kam und es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen gab. Darüber hinaus kam es in 2 Fällen (3 %) zu einem Gallenaustritt in den Fällen der Gruppe B, die nach einer Schlauchmagenoperation operiert werden mussten. Die intraoperativen und postoperativen Ergebnisse sind nahezu gleich, unabhängig davon, ob die Cholezystektomie zum Zeitpunkt der Überlappungsmanschette durchgeführt oder später verschoben wurde, wenn die Gallensteinsymptome eine laparoskopische Cholezystektomie erforderten.

Die Inzidenz komplizierter Gallenblasensteine ​​nach laparoskopischer Schlauchmagenentfernung variiert zwischen verschiedenen Studien. Siokaet al. validiert auf 13,0 % [17] und Festi et al. zeigte, dass die Inzidenz 10% betragen kann. Im Gegensatz dazu erklärten Li VK et al., dass die Inzidenz bis zu 28 % der Patienten erreichen kann. In unserer Studie ist die Inzidenz von symptomatischem Gallenblasenstein nach Schlauchmagenentfernung jedoch höher als in früheren Studien angegeben (55 %) und 94 Patienten (85 % der Fälle) trat im ersten Jahr nach der Manschette auf und erforderte eine weitere Operation der laparoskopischen Cholezystektomie mit großer Belastung für die Patienten. Die hohe Inzidenz symptomatischer Gallenblasensteine ​​nach einer Schlauchmagenentfernung kann auf einen schnellen Gewichtsverlust innerhalb eines Jahres und regelmäßige Nachsorge mit genauer Beobachtung und Ultraschall zurückzuführen sein, die viele Fälle mit minimalen Symptomen erkennen. Unsere Meinung wird durch andere Studien unterstützt.

In einer Studie mit 34 Patienten, die innerhalb von 2 Jahren nach einer bariatrischen Operation eine symptomatische Cholelithiasis entwickelten, stellten sich 20 Patienten (58,2 %) mit akuter Cholezystitis vor. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde bei 6 Patienten (17,6 %) aufgrund ausgedehnter Adhäsionen oder unkontrollierter Blutungen aus dem Gallenblasenbett auf einen offenen Zugang umgestellt. Darüber hinaus schlugen Amaral und Thompson eine Inzidenz von 27,6 % von Komplikationen im Zusammenhang mit Gallensteinen nach Adipositaschirurgie vor, einschließlich Gallensteinen und Pankreatitis. In unserer Studie zeigten 26 Fälle (23 %) die häufigste Präsentation einer akuten Cholezystitis, die sich durch eine konservative Behandlung nicht besserte und innerhalb von 72 Stunden operiert werden musste. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde in 3 Fällen (5 %) in eine offene Cholezystektomie umgewandelt, hauptsächlich aufgrund von Gallenaustritt in 2 Fällen (3 %) und Gewebeadhäsion in einem Fall (2 %). Konversion zur offenen Cholezystektomie bei gleichzeitiger Cholezysteomie mit Schlauchmanschette erfolgte auch in einem Fall (1 %) und in 3 Fällen (3 %) aufgrund eines Gallenlecks. Gallenleckage ist die häufigste Ursache für eine Konversion, da das Gallensystem mit anatomischen Aberrationen vertraut ist. Wir stimmen jedoch nicht mit der Meinung überein, dass die Adhäsionspfostenmanschette die Morbidität einer nachfolgenden Cholezystektomie erhöhen kann.