무증상 담석증이 있는 비만 환자에게 위소매절제술과 담낭절제술은 안전합니다.

WHO(세계보건기구)는 이미 비만이 현재의 심각한 건강 합병증 중 하나를 나타내는 보편적인 전염병임을 확인했습니다. Bariatric Surgery(BS)는 매년 수천 건의 수술이 시행되는 병적 비만 치료의 기둥입니다. Bariatric Surgery는 환자의 체중 감량과 비만 관련 문제를 교정하고 삶의 질을 향상시킵니다.SG(Sleeve Gastrectomy)가 세계 최초로 실현되었습니다. 단계적 십이지장 전환 단계의 일부이며 이후 주요 제한적 비만 수술로 변경되었습니다. 일반 대중에서 담석증의 포괄적인 보급률은 10%에서 20%입니다. 중증 비만 환자에서 담석증의 만연율은 깡패에 비해 3~5배 더 큽니다.

작업의 목표, 차이 설명 및 연구의 강도:

병적 비만 수술을 위한 복강경 위소매절제술 시 담낭결석을 다루는 황금률은 없으며 일반적으로 외과의사의 선호도나 지역적 조건에 따라 선택된다. 많은 외과의사들에게 담낭 결석 환자의 일상적인 담낭절제술의 이점은 추가적인 위험을 정당화하지 못했으며, 복강경 위소매절제술 후 담낭절제술의 위험은 유착으로 인해 더 높을 수 있고 환자를 다른 수술에 노출시킬 수 있습니다. 다른 사람들은 복강경 위소매절제술이 후기 복강경 담낭절제술 동안 해부학적 구조를 잘 식별하는 데 도움이 된 후 수반되는 담낭절제술이 수술 시간, 이환율을 증가시키고 지방을 감소시킬 수 있다고 생각합니다. 이 연구에서 우리는 담낭 결석(증상이 있거나 무증상)이 있는 환자에서 복강경 담낭 절제술을 병용하거나 병용하지 않고 복강경 소매 위 절제술을 받은 환자의 결과를 비교하기 위해 무작위 임상 시험을 설계했습니다. 주요 목표는 두 기술 중 및 이후에 이환율과 사망률을 비교하는 것이 었습니다. 두 번째 목표는 수술 후 체중을 평가하는 것이 었습니다. 3차 목적은 동시 복강경 담낭절제술이 없는 경우에 유증상 및 무증상 담낭 결석의 발병률을 감지하는 것이었습니다.

2. 재료 및 방법

연구 설계:

2016년 1월부터 2019년 1월까지 우리 대학병원(단일 센터)의 비만 수술실에서 전향적 무작위 통제 임상 연구가 수행되었습니다. 환자는 담낭 결석을 동반한 병적 비만의 임상적 진단으로 입원하였다. 총 222명의 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누었습니다: 그룹 A(n=111), 병적 비만과 담낭 결석이 있는 환자는 복강경 위소매절제술 동안 같은 환경에서 동시 복강경 담낭절제술을 받았습니다. 그룹 B(n=111), 병적 비만 및 담낭 결석이 있는 환자는 동시 복강경 담낭 절제술 없이 복강경 소매 위절제술을 받았습니다. 균형이 있는 단순 무작위 샘플입니다. 샘플 크기는 다음 데이터에 따라 222개(각 그룹에서 111개)로 계산되었습니다. 그룹 A(LSG+CC)의 이환율은 신뢰 수준 95%, 검정력 80에서 그룹 B(LSG)의 6.25%에 비해 18.75%였습니다. Open.Epi를 사용하는 %. 환자의 선택은 단순 무작위 기법으로 이루어졌다. 포함된 각 환자는 1에서 222까지의 번호를 취했고, 이 연구에서 편견을 피하기 위해 그룹 A의 홀수와 그룹 B의 짝수를 무작위 테이블을 사용하여 무작위화했습니다.

무작위화 방법: 무작위 시퀀스 생성기를 사용하여 환자를 무작위로 할당했습니다. 무작위 할당은 봉인된 불투명한 봉투에 순차적으로 번호를 매겼으며 수술을 수행하기 전에 수술 중에 개봉했습니다. 환자들은 연구가 완료될 때까지 할당된 그룹을 식별하지 못했습니다. 녹음 서비스로 이루어집니다.

이 작업은 CONSORT(통합 보고 시험 기준) 지침에 따라 보고되었습니다.

환자 선택 기준:

연구 대상이 되려면 환자는 모든 연속적인 원칙을 충족해야 했습니다: 남성 및 임신하지 않은 여성, >20세, 모든 환자는 병적 비만 관리에 대한 미국 국립 보건원(National Institutes of Health) 합의 기준에 따라 비만 수술에 대한 경쟁자였습니다. BMI ≥ 40 kg/m² 또는 BMI ≥ 35 kg/m²(비만과 관련된 강력한 동반이환이 있음), 수술 전 초음파 검사 및 최소 2년 추적 관찰을 완료한 환자. 생략 기준은 20세 미만, 담낭절제술 병력, 6개월 이내에 이용 가능한 수술 전 영상 없음, 관심 부족이었습니다. 환자가 수술을 고려하지 못하게 하는 주관적 혼돈 및 인지 취약성, 약물 또는 알코올 중독자, 전신마취에 부적합한 환자, 선행 비만 수술, 결석성 폐쇄성 황달 환자가 스텐트 삽입을 통해 ERCP를 시행한 경우 및 우측 상한 또는 간경변증의 힘든 표시가 있는 경우 수술실에서 발견.

결과 및 측정 유형(연구 종점):

1차 결과는 수술 후 총 ​​이환율 및 사망률(수술 후 30일 이내 및 수술 후 90일 이내): 수술 시간(분), 수술 중 혈액 폐기물(ml), 수술 시 혈관/내장 손상, 혈종/장액종, 입원 기간 포함 (일), 임의 시점의 상처 감염, 정상 활동까지의 재활 시간(일), 병원 내 사망률, ICU/일(중환자실 입원) 및 입원 기간(일), 수술 후 장폐색 및 수술 후 협착 . 이차 결과는 수술 후 BMI, 초과 BMI 손실률(%EBL) 및 체중 감소율이었습니다. 3차 결과는 증상이 있는 담석과 무증상 담석의 발생률과 담석이 증상을 나타내는 시기를 비교하는 것이었습니다. 동시 복강경 담낭절제술 없이 복강경 소매 위절제술을 받은 경우.

방법:

수술 전 작업에는 심의를 결합한 비만 전문의와 영양사가 포함되었습니다. 수술 전 초음파 검사는 모든 환자에서 시행되었습니다. 수술 전 마취과 의사의 평가. 마취유도시 metronidazole 500mg과 ceftriaxone 1gm을 투여한다. 정맥 주사. Clexane 4000 UI를 사용한 혈전 예방.

부풀어 오르는 공기 통로를 보존하는 전신 마취. 모든 조치는 배리아트릭 및 담도 수술의 기본을 따르는 복강경 비만 및 담도 수술에 능숙한 3명의 외과의에 의해 3년 동안 우리 단위의 단일 센터에서 수행되었습니다. 각 외과의는 이전에 최소 100회의 복강경 위소매절제술을 시행했습니다. 동일한 기술과 포함 기준을 인증하기 위해 3명의 수석 외과의사 중 적어도 한 명이 항상 참석했습니다. 복강경 위소매절제술은 고전적인 단계[14]로 수행되었습니다. 위소매절제술이 완료된 후 오른쪽 상부 사분면은 진행 중인 담낭절제술을 위해 탐색되었습니다. 담낭절제술은 기본 절차에 사용된 것과 동일한 투관침과 기구를 사용하여 수행되었습니다. 추가 투관침이 위치하지 않았습니다. 담낭의 해부는 일반적인 단극 투열 요법을 사용하여 수행되었습니다. 담낭은 15mm 트로카 절개를 통해 복강에서 전달되었습니다. 절차가 완료된 후 위 절개부 근처에 튜브 배액관을 배치하고 다른 하나는 담낭 침대에 배치했습니다.

수술 후 2일째 환자는 약간의 물을 마실 수 있습니다. 3일째에는 상부 위장관 가스트로그라핀 검사를 실시하여 누출을 배제했습니다. 복막배액관은 복막배액량이 15ml 미만일 때 제거하였다. 환자는 반고형식을 먹도록 승인되었고 다음 2-4주에 걸쳐 점진적으로 정상식으로 진행되었습니다.

모든 환자는 퇴원 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 및 24개월 동안 추적 관찰하였다. 퇴원 후 환자는 외래 진료소에서 전화 및 후속 방문과 상호 작용했습니다. 후속 조치 방법에는 지연된 결함을 감지하기 위한 전체 병력 및 임상 검사가 포함됩니다. 내원 시마다 체중, 체질량지수(BMI), 담석 관련 증상을 관찰하였다. 후속 조치 기간 동안 손실된 환자가 없습니다. 외래 진료 예약을 놓친 환자는 전화 및/또는 우편을 통해 연락을 받았다.

통계 분석:

수집된 데이터는 SPSS(Statistical Package for Social Science) 소프트웨어(Version 20.0.1)를 사용하여 통계적으로 분석되었다. Armonk, NY: IBM Corp). 정규 분포를 갖는 연속 변수는 평균 및 표준 편차(SD)로 보고되었습니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 요약되었습니다. 정규분포를 갖는 정량적 데이터는 서로 다른 그룹 간의 Independent t-test와 같은 그룹에서 Repeated Measures ANOVA with Paired t-test를 사용하여 평가했으며, 정성적 데이터는 Chi square test(χ2)로 평가했습니다. 담석 형성에 영향을 미치는 독립 요인을 결정하기 위해 회귀 분석을 사용했습니다. Kaplan-Meier는 무증상 담석의 생존율을 분석하는 데 사용되었습니다. P 값 ≤0.05* 및 ≤0.001**은 각각 통계적으로 유의미하고 통계적으로 매우 유의한 것으로 간주되었습니다.

토론 Coşkun 등은 복강경 소매 위절제술과 수반되는 담낭절제술이 수술 기간을 18-49분 연장한다고 밝혔습니다. 다른 반발 수반되는 담낭절제술은 추가 복강경 절개를 추가하기 때문에 더욱이, Raziel 등은 수반되는 담낭절제술이 일수를 늘리지 않고 수술 기간을 증가시켰다고 믿었습니다. 수술 후 체류 . Fuller 등은 동시 담낭절제술이 사례의 2%~3%만큼 파괴적인 합병증을 가졌다고 선언했습니다. 본 연구에서는 수술시간이 40.7분 가까이 길어지는 것과 수술 후 재원기간이 늘어나는 것이 단점이라는 점에는 동의하나 추가 절개에 대해서는 동의하지 않는다. 5mm 절개의 추가는 중요하지 않지만 본 연구에서는 추가 절개를 사용하지 않았습니다. 상복부의 간 견인기는 간을 견인하기 위해 사용되었고 복강경 슬리브의 두 작업 도구는 담낭을 제거하는 데 사용되었습니다. 우리는 두 그룹에서 수술 중 및 수술 후 합병증과 관련하여 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. A군의 사망률은 2%였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 또한 수반되는 담낭 절제술의 수술 중 및 수술 후 합병증과 소매 후 지연 담낭 절제술의 경우는 거의 동일하며 서로 이점이 없으므로 복강경 담낭 절제술을 지연시키고 환자를 다른 수술에 노출시킬 필요가 없습니다.

Raziel 등은 수반되는 담낭 절제술이 담즙 누출과 같은 파괴적인 합병증을 초래한다고 논평했습니다. 담즙 누출은 A군에서 2건(2%)만 발생했으며 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다. 또한 B군에서 위소매절제술 후 수술이 필요한 경우 2예(3%)에서 담즙 누출이 발생하였다. 수술 중 및 수술 후 결과는 담낭 절제술이 랩 슬리브 시에 시행되든 담석 증상이 복강경 담낭 절제술을 필요로 할 때 나중에 연기되든 거의 동일합니다.

복강경 위소매절제술 후 복합 담낭 결석의 발생률은 연구마다 다릅니다. Siokaet al. 13.0%로 확인됨 [17] 및 Festi et al. 발병률이 10%일 수 있음을 보여주었다. 이에 반해 Li VK 등은 환자의 28%까지 발병할 수 있다고 선언하였다. (85%)가 수술 후 1년 이내에 발생하여 복강경 담낭절제술을 다시 시행해야 하여 환자의 부담이 컸다. 위소매절제술 후 증상이 있는 담석의 발생률이 높은 것은 1년 이내의 급격한 체중감소와 정기적인 추적관찰을 통한 면밀한 관찰과 초음파 검사가 미미한 증상으로 많은 경우를 발견하기 때문일 수 있습니다. 우리의 의견은 다른 연구에 의해 뒷받침됩니다.

비만 수술 후 2년 이내에 증후성 담석증이 발생한 34명의 환자에 대한 연구에서 20명의 환자(58.2%)가 급성 담낭염으로 내원했습니다. 복강경 담낭 절제술은 광범위한 유착 또는 담낭 바닥의 조절되지 않는 출혈로 인해 6명의 환자(17.6%)에서 개방 접근법으로 변경되었습니다. 또한 Amaral과 Thompson은 비만 수술 후 담관 결석과 췌장염을 포함하여 담석과 관련된 합병증의 발생률이 27.6%라고 제안했습니다. 본 연구에서는 26예(23%)에서 보존적 치료에도 호전되지 않는 급성 담낭염이 가장 흔하게 나타나 72시간 이내에 수술이 필요하였다. 복강경담낭절제술은 담낭절제술로 전환된 경우가 3례(5%)로 대부분 담즙누출이 2례(3%), 조직유착이 1례(2%)였다. 담낭절제술을 동반한 담낭절제술을 동반한 경우에도 담도누출로 인해 1건(1%), 3건(3%)에서 개복담낭절제술로 전환하였다. 담도누출은 해부학적 이상에 대한 담도계의 친숙함으로 인해 전환의 가장 흔한 원인입니다. 그러나 우리는 접착 포스트 슬리브가 후속 담낭 절제술의 이환율을 증가시킬 수 있다는 의견에 동의하지 않습니다.