Рукавная гастрэктомия и холецистэктомия безопасны у пациентов с ожирением и бессимптомной желчнокаменной болезнью

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) уже подтвердила, что ожирение является всеобщей эпидемией, которая представляет собой одно из серьезных осложнений для здоровья в настоящее время. Бариатрическая хирургия (BS) является основой лечения патологического ожирения: ежегодно проводятся тысячи операций. Бариатрическая хирургия помогает пациентам снизить вес и исправить проблемы, связанные с ожирением, и улучшить качество жизни. Рукавная гастрэктомия (SG) материализовалась как первая часть поэтапного этапа переключения двенадцатиперстной кишки, а затем превратилась в основную рестриктивную бариатрическую операцию. Полная распространенность желчнокаменной болезни в нормальном населении составляет от 10% до 20%. Распространенность желчнокаменной болезни у больных с выраженным ожирением в 3-5 раз выше, чем у лиц с ганглиями. У больных с ожирением желчнокаменная болезнь более выражена, чем у людей без ожирения.

Цель работы, констатация пробелов и сила исследования:

При лапароскопической рукавной гастрэктомии по поводу патологического ожирения не существует золотого стандарта лечения камней желчного пузыря, который обычно выбирается в зависимости от предпочтений хирурга или местных условий. Для многих хирургов польза рутинной холецистэктомии у пациентов с камнями желчного пузыря не оправдывает дополнительный риск, а риски холецистэктомии после лапароскопической рукавной гастрэктомии могут быть выше из-за спаек и подвергнуть пациентов другой операции. Другие считают, что сопутствующая холецистэктомия может увеличить время операции, заболеваемость и уменьшить количество жира после лапароскопической рукавной гастрэктомии, что помогает хорошей идентификации анатомии во время последующей лапароскопической холецистэктомии. В этом исследовании мы разработали рандомизированное клиническое исследование для сравнения результатов у пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию с сопутствующей лапароскопической холецистэктомией или без нее у пациентов с камнями желчного пузыря (симптомными или бессимптомными). Основная цель состояла в том, чтобы сравнить уровень заболеваемости и смертности во время и после обоих методов. Вторичной целью было оценить послеоперационную массу тела. Третичная цель состояла в том, чтобы выявить частоту возникновения симптоматических и бессимптомных камней в желчном пузыре в случаях без сопутствующей лапароскопической холецистэктомии.

2. Материал и методы

Дизайн исследования:

Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование было проведено в бариатрическом хирургическом отделении нашей университетской больницы (единый центр) в период с января 2016 года по январь 2019 года. Больные поступили с клиническим диагнозом «морбидное ожирение с камнями желчного пузыря». Всего 222 пациента были случайным образом разделены на две группы: Группа А (n=111) — пациенты с морбидным ожирением и камнями желчного пузыря, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в тех же условиях в ходе лапароскопической рукавной резекции желудка. В группе Б (n=111) больным с морбидным ожирением и камнями желчного пузыря выполнена лапароскопическая рукавная гастрэктомия без сопутствующей лапароскопической холецистэктомии. это простая случайная выборка с балансом. Размер выборки был рассчитан в 222 человека (по 111 в каждой группе) в соответствии со следующими данными: заболеваемость в группе А (МСУ+КК) составила 18,75% по сравнению с 6,25% в группе В (МСУ) при доверительном уровне 95%, мощность 80. % с помощью Open.Epi. Отбор пациентов осуществлялся простым случайным методом. Каждому включенному пациенту был присвоен номер от 1 до 222, и рандомизация была выполнена с использованием таблицы случайных чисел, в которой числа шансов для группы А и четные числа для группы В, чтобы избежать систематической ошибки в этом исследовании.

Метод рандомизации: пациенты распределялись случайным образом с использованием генератора случайных последовательностей. Произвольные выделения были последовательно пронумерованы в запечатанных непрозрачных конвертах, которые открывались во время операции перед проведением операции. Пациенты не обращали внимания на назначенную группу, пока исследование не было завершено. Это делается службой записи.

О работе сообщалось в соответствии с рекомендациями сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT).

Критерии отбора пациентов:

Чтобы иметь право на участие в исследовании, пациенты должны были соответствовать всем последовательным принципам: мужчины и небеременные женщины, старше 20 лет, все пациенты были кандидатами на бариатрическую хирургию в соответствии с согласованными критериями Национального института здравоохранения для лечения морбидного ожирения ( ИМТ ≥ 40 кг/м² или ИМТ ≥ 35 кг/м² с серьезными сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением), предоперационное ультразвуковое исследование и пациенты, прошедшие как минимум двухлетнее наблюдение. Критерии исключения: возраст моложе 20 лет, холецистэктомия в анамнезе, отсутствие предоперационной визуализации в течение 6 месяцев, отсутствие интереса. Субъективный беспорядок и когнитивная уязвимость, которые мешают пациенту задуматься об операции, Наркоманы или наркоманы, Пациенты, которым не подходит общая анестезия, предшествующая бариатрическая операция, Пациенты с калькулезной механической желтухой, подвергшиеся ЭРХПГ со стентированием, и Случаи с тяжелым отображением правого подреберья или циррозом печени нашли в хирургии.

Типы результатов и измерений (конечные точки исследования):

Первичными результатами были общая послеоперационная заболеваемость и смертность (в течение 30 дней и 90 дней после операции): включая время операции (в минутах), интраоперационный кровопотеря (мл), сосудисто-висцеральное повреждение во время операции, гематома/серома, продолжительность пребывания в стационаре. (в днях), раневая инфекция в любой момент времени, время реабилитации до нормальной активности (в днях), внутрибольничная смертность, ОИТ/дни (поступление в отделение интенсивной терапии) и продолжительность пребывания в больнице (дни), послеоперационная кишечная непроходимость и послеоперационная стриктура . Вторичными результатами были послеоперационный ИМТ, процент избыточной потери ИМТ (% EBL) и скорость потери веса. Третичные исходы заключались в сравнении частоты появления симптоматических и бессимптомных камней в желчном пузыре и сроках появления симптомов желчных камней. случаи лапароскопической рукавной гастрэктомии без сопутствующей лапароскопической холецистэктомии.

Метод:

В предоперационную подготовку входили бариатрические хирурги и диетологи, совмещающие обдумывание. Предоперационное УЗИ было выполнено всем пациентам. Предоперационный осмотр анестезиолога. При вводном наркозе метронидазол 500 мг и цефтриаксон 1 г. вводится внутривенно. Профилактика тромбозов с помощью Клексана 4000 ЕД.

Общая анестезия с сохранением проходимости дыхательных путей от промокания при кашле. Все мероприятия проводились в моноцентре в нашем отделении в течение 3 лет 3 хирургами, компетентными в лапароскопической бариатрической и билиарной хирургии, в соответствии с основами бариатрической и билиарной хирургии. Каждый хирург имел предшествующую практику не менее 100 лапароскопических рукавных гастрэктомий. По крайней мере, один из трех старших хирургов всегда присутствовал для сертификации одной и той же техники и критериев включения. Лапароскопическая рукавная резекция желудка выполнялась классическими этапами [14]. После завершения рукавной резекции правый верхний квадрант был исследован для продолжающейся холецистэктомии. Холецистэктомию выполняли с использованием тех же троакаров и инструментов, что и при первичной операции. Дополнительный троакар отсутствовал. Вскрытие желчного пузыря выполняли с помощью обычной монополярной диатермии. Желчный пузырь выводили из брюшной полости через 15-мм троакарный разрез. После завершения процедуры трубчатый дренаж располагался в непосредственной близости от разреза желудка, а другой - в ложе желчного пузыря.

На вторые сутки после операции больные могли пить немного воды. На третий день было выполнено гастрографическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить утечку. Перитонеальную дренажную трубку удаляли, когда объем перитонеального дренажа составлял менее 15 мл. Пациентам санкционировали полутвердую диету и постепенно переходили на обычную диету в течение следующих 2-4 недель.

Все пациенты наблюдались в течение 1 мес, 3 мес, 6 мес, 12 мес и 24 мес после выписки из стационара. После выписки пациенты общались по телефону и посещали амбулаторно-поликлинический кабинет. Методы последующего наблюдения включают сбор анамнеза и клиническое обследование для выявления отсроченных недостатков. При каждом посещении врача наблюдали за массой тела, индексом массы тела (ИМТ) и симптомами, связанными с камнями в желчном пузыре. Ни один пациент не потерялся за период наблюдения. С пациентами, пропустившими контрольный прием в поликлинике, связывались по телефону и/или по почте.

Статистический анализ:

Собранные данные были подвергнуты статистическому анализу с использованием программного обеспечения Statistical Package for Social Science (SPSS) (версия 20.0.1). Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp). Непрерывные переменные с нормальным распределением были указаны как среднее значение и стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные были суммированы как частоты и проценты. Количественные данные с нормальным распределением оценивались с использованием независимого t-критерия между различными группами и с использованием повторных измерений ANOVA с парным t-критерием в той же группе, а качественные данные оценивались с помощью критерия хи-квадрат (χ2). Для определения независимых факторов, влияющих на образование камней в желчном пузыре, использовали регрессионный анализ. Метод Каплана-Мейера использовался для анализа бессимптомной выживаемости пациентов с камнями в желчном пузыре. Значения P ≤0,05* и ≤0,001** считались статистически значимыми и высокостатистически значимыми соответственно.

Обсуждение Coşkun et al. выявили, что сопутствующая холецистэктомия с лапароскопической рукавной гастрэктомией удлиняет хирургический период на 18-49 минут. Другие отклоняют сопутствующую холецистэктомию, поскольку это добавляет дополнительные лапароскопические разрезы. пребывания после операции. Fuller и соавторы заявили, что сопутствующая холецистэктомия имеет тяжелые осложнения в 2-3% случаев. В нашем исследовании мы согласны с тем, что длительная операция является недостатком, и мы обнаружили, что она почти длиннее на 40,7 мин, а увеличение послеоперационного пребывания в больнице является еще одним недостатком, однако мы не согласны в отношении дополнительного разреза. Хотя дополнительные разрезы на 5 мм не имеют значения, в нашем исследовании мы не использовали никаких дополнительных разрезов. Печеночный ретрактор в эпигастрии использовался для ретракции печени, а два рабочих инструмента лапароскопического рукава использовались для удаления желчного пузыря. Мы не обнаружили статистически значимой разницы между обеими группами в отношении интраоперационных и послеоперационных осложнений в обеих группах. Смертность в группе А составила 2 %, но статистически значимой разницы не было. Также интраоперационные и послеоперационные осложнения при сопутствующей холецистеомии и случаях отсроченной холецистэктомии после рукавной хирургии практически одинаковы, без преимуществ одних перед другими, поэтому нет необходимости откладывать выполнение лапароскопической холецистомии и подвергать пациентов для повторной операции.

Raziel и соавт. отметили, что сопутствующая холецистэктомия привела к разрушительным осложнениям в виде подтекания желчи. Мы обнаружили, что желчеистечение произошло только в 2 случаях (2%) в группе А и не имело статистически значимой разницы между обеими группами. Кроме того, желчеистечение произошло в 2 случаях (3%) в случаях группы Б, потребовавших хирургического вмешательства после рукавной гастрэктомии. интраоперационные и послеоперационные результаты почти одинаковы, независимо от того, была ли холецистэктомия выполнена во время наложения рукава внахлестку или отложена позже, когда симптоматизация желчных камней потребовала лапароскопической холецистэктомии.

Частота образования осложненных камней в желчном пузыре после лапароскопической рукавной гастрэктомии варьирует в разных исследованиях. Сиока и др. подтверждено как 13,0% [17] и Festi et al. показали, что заболеваемость может составлять 10%. Напротив, Li VK et al заявили, что заболеваемость может достигать до 28% пациентов. (85% случаев) возникли в первый год после рукавной хирургии и потребовали повторной операции лапароскопической холецистэктомии с большой нагрузкой на больных. Высокая частота симптоматизирующих камней в желчном пузыре после рукавной гастрэктомии может быть связана с быстрой потерей веса в течение одного года и регулярным наблюдением с тщательным наблюдением и ультразвуковым исследованием, которые выявляют многие случаи с минимальными симптомами. Наше мнение подтверждается другим исследованием.

При исследовании 34 пациентов, у которых в течение 2 лет после бариатрической операции развился симптоматический желчнокаменный болезнь, у 20 пациентов (58,2%) развился острый холецистит. Лапароскопическая холецистэктомия была изменена на открытый доступ у 6 пациентов (17,6%) в связи с наличием обширных спаек или неконтролируемого кровотечения из ложа желчного пузыря. Кроме того, Amaral и Thompson предположили, что после бариатрической хирургии осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, составляют 27,6%, включая камни общего протока и панкреатит. В нашем исследовании 26 случаев (23%) были представлены наиболее частыми проявлениями острого холецистита, не улучшавшимися при консервативном лечении, и потребовалось хирургическое вмешательство в течение 72 часов. Лапароскопическая холецистэктомия была конверсирована в открытую холецистэктомию в 3 случаях (5%), в основном из-за желчеистечения в 2 случаях (3%) и сращения тканей в 1 случае (2%). конверсия в открытую холецистэктомию при сочетанной холецистеомии с рукавом произошла также в одном случае (1%) и в 3 случаях (3%) за счет билиарного подтекания. билиарная утечка является наиболее частой причиной конверсии из-за знакомства билиарной системы с анатомической аберрацией. тем не менее, мы не согласны с мнением о том, что муфта для адгезивного штифта может увеличить риск осложнений при последующей холецистэктомии.