Ermegastrektomi og kolecystektomi er trygge hos overvektige pasienter med asymptomatisk kolelithiasis

WHO (Verdens helseorganisasjon) har allerede bekreftet at fedme er en universell epidemi som representerer en av de betydelige nåværende helsekomplikasjonene. Fedmekirurgi (BS) er grunnpilaren for kur for sykelig fedme med tusenvis av operasjoner implementert hvert år. Fedmekirurgi veileder pasienter til å kaste bort vekt og rette opp fedme-relaterte problemer, og forbedrer livskvaliteten. Sleeve Gastrectomy (SG) materialiserte seg som den første del av et trinnvis byttetrinn i tolvfingertarmen og senere endret til å være en hovedrestriktiv fedmekirurgi. Den omfattende gjennomgripende forekomsten av kolelithiasis i den normale befolkningen er 10 % til 20 %. Utbredelsen av kolelithiasis hos pasienter med alvorlig fedme er 3 til 5 ganger større sammenlignet med den for gangly personer. Hos overvektige pasienter er gallestein mer emlematisk enn hos ikke-overvektige.

Målet med arbeidet, gaperklæring og studiets styrke:

Under laparoskopisk ermet gastrectomy for sykelig fedme kirurgi, er det ingen gylden standard for å håndtere galleblæren steiner, som vanligvis velges av kirurgens preferanser eller av lokale forhold. For mange kirurger rettferdiggjorde ikke fordelen av rutinemessig kolecystektomi hos pasienter med galleblæren en ekstra risiko, og risikoen for kolecystektomi etter en laparoskopisk ermet gastrectomi kan være høyere på grunn av adhesjon og utsette pasienter for en annen operasjon. Andre mener at samtidig kolecystektomi kan øke operasjonstid, sykelighet og redusere fett etter laparoskopisk sleeve gastrectomy hjelper god identifikasjon av anatomi under senere laparoskopisk kolecystektomi. I denne studien har vi designet en randomisert klinisk studie for å sammenligne utfall hos pasienter som gjennomgikk laparoskopisk sleeve gastrectomy med eller uten samtidig laparoskopisk kolecystektomi hos pasienter med galleblærestein (symptomatisk eller asymptomatisk). Hovedmålet var å sammenligne sykelighet og dødelighet under og etter begge teknikkene. Det sekundære målet var å evaluere den postoperative kroppsvekten. Det tertiære målet var å oppdage forekomsten av symptomatisk og asymptomatisk galleblærestein i tilfeller uten samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

2. Materiale og metoder

Studere design:

En prospektiv randomisert kontrollert klinisk studie ble utført i bariatrisk kirurgisk enhet ved vårt universitetssykehus (enkeltsenter) mellom januar 2016 og januar 2019. Pasienter ble innlagt med klinisk diagnose sykelig overvekt med galleblærestein. Totalt 222 pasienter ble tilfeldig delt inn i to grupper: Gruppe A (n=111), pasienter med sykelig overvekt og galleblærestein gjennomgikk samtidig laparoskopisk kolecystektomi i samme setting under laparoskopisk sleeve gastrectomy. Gruppe B (n=111), pasienter med sykelig overvekt og galleblærestein ble laparoskopisk sleeve gastrectomy uten samtidig laparoskopisk kolecystektomi. det er et enkelt tilfeldig utvalg med en balanse. Prøvestørrelsen ble beregnet til å være 222 (111 i hver gruppe) i henhold til følgende data: sykeligheten i gruppe A (LSG+CC) var 18,75 % sammenlignet med 6,25 % i gruppe B (LSG) ved konfidensnivå 95 %, styrke 80 % bruker Open.Epi. Utvelgelsen av pasienter ble gjort ved enkel tilfeldig teknikk. Hver inkluderte pasient ble tatt fra én til 222 og randomisering ble gjort ved hjelp av tilfeldig tabell hvor oddstall for gruppe A og partall for gruppe B for å unngå skjevhet i denne studien.

Metode for randomisering: Pasientene ble tilfeldig fordelt ved hjelp av en tilfeldig sekvensgenerator. Tilfeldige tildelinger ble sekvensielt nummerert i forseglede ugjennomsiktige konvolutter, som ble åpnet under operasjonen før operasjonen ble utført. Pasientene var ukjennelige til den tildelte gruppen inntil studien var fullført. Det gjøres av opptakstjeneste.

Arbeidet er rapportert i tråd med retningslinjer for konsoliderte standarder for rapportering av forsøk (CONSORT).

Pasientvalgskriterier:

For å være kvalifisert for studien, måtte pasienter oppfylle alle påfølgende prinsipper: Mannlige og ikke-gravide kvinner, >20 år gamle, Alle pasienter var kandidater til fedmekirurgi i samsvar med National Institutes of Health konsensuskriterier for behandling av sykelig fedme ( BMI ≥ 40 kg/m² eller BMI ≥ 35 kg/m² med overbevisende komorbiditeter knyttet til fedme), hadde preoperativ ultralyd og pasienter som fullførte minst to års oppfølging. Utelatelseskriterier var yngre enn 20 år, historie med kolecystektomi, ingen preoperativ bildediagnostikk tilgjengelig innen 6 måneder, mangel på interesse. Subjektiv rot og kognitiv sårbarhet som hindrer pasienten i å vurdere operasjonen, rus- eller alkoholnarkoman, pasienter som ikke er egnet for generell anestesi, før bariatrisk operasjon, pasienter med obstruktiv gulsott gjennomgikk ERCP med stenting og tilfeller med vanskelig visning av øvre høyre kvadrant eller levercirrhosis funnet ved operasjonen.

Typer utfall og måling (undersøkelsens endepunkter):

Primære utfall var de totale postoperative sykelighetene og dødeligheten (innen 30 dager og 90 dager postoperativt): inkludert operasjonstid (i minutter), intraoperativt blodavfall (ml), vaskulær/visceral skade ved operasjon, hematom/serom, lengde på sykehusopphold (i dager), sårinfeksjon til enhver tid, rehabiliteringstid til normal aktivitet (i dager), dødelighet på sykehus, intensivavdeling/dager (innleggelse på intensivavdeling) og liggetid på sykehus (dager), postoperativ ileus og postoperativ striktur . Sekundære utfall var postoperativ BMI, prosent overskytende BMI-tap (%EBL) og hastigheten på vekttap. Tertiære utfall var å sammenligne forekomsten av symptomatisk og asymptomatisk galleblærestein og tidspunkt for når gallestein symptomatisk.in tilfeller med laparoskopisk sleeve gastrectomy uten samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

Metode:

Preoperativ opparbeidelse inkluderte bariatriske kirurger og ernæringsfysiologer som kombinerte overveielse. Preoperativ ultrasonografi ble utført hos alle pasienter. Preoperativ anestesilegevurdering. Med induksjon av anestesi, metronidazol 500 mg og ceftriakson 1g. gitt intravenøst. Trombotisk profylakse med Clexane 4000 UI.

Generell anestesi med bevaring av luftpassasjen fra bløtlegging med hiv. Alle tiltak ble utført i mono-senter i vår enhet i en varighet på 3 år av 3 kirurger som var kompetente i laparoskopisk fedme- og gallekirurgi, som fulgte det grunnleggende om fedme- og gallekirurgi. Hver kirurg hadde tidligere praksis med minst 100 laparoskopiske ermet gastrectomies. Minst én av tre seniorkirurger var alltid til stede for å sertifisere samme teknikk og inklusjonskriterier. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy ble utført i de klassiske trinnene [14]. Etter avslutning av sleeve gastrectomy ble høyre øvre kvadrant utforsket for den pågående kolecystektomien. Kolecystektomi ble utført ved å bruke de samme trokarene og instrumentene som ble brukt til den primære prosedyren. Ingen tilsatt trokar var lokalisert. Disseksjon av galleblæren ble utført ved bruk av vanlig monopolar diatermi. Galleblæren ble levert fra bukhulen gjennom 15 mm trokarsnittet. Etter fullføring av prosedyren ble rørdren plassert i nærheten av gastrisk kuttet og en annen i galleblæren.

Den andre dagen etter operasjonen kunne pasientene drikke litt vann. Tredje dag ble det utført gastrofinundersøkelser i øvre gastrointestinale for å utelukke lekkasje. Peritoneal dreneringsrøret ble fjernet når volumet av peritoneal drenering var mindre enn 15 ml. Pasienter ble sanksjonert til å spise et halvfast kosthold og ble gradvis videreført til et normalt kosthold i løpet av de neste 2-4 ukene.

Alle pasientene ble fulgt i 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder etter utskrivning. Etter utskrivelse ble pasientene kontaktet med telefon og oppfølgingsbesøk ved poliklinikk. Metoder for oppfølging inkluderer full historie og klinisk undersøkelse for å oppdage forsinkede ulemper. Ved hvert kontorbesøk ble kroppsvekt, kroppsmasseindeks (BMI) og gallesteinsrelaterte symptomer overvåket. Ingen pasienter mistet under oppfølgingsperioden. Pasienter som gikk glipp av oppfølgingstime i poliklinikk ble kontaktet via telefon og/eller post.

Statistisk analyse:

De innsamlede dataene ble statistisk analysert ved hjelp av Statistical Package for Social Science-programvare (SPSS) (versjon 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Kontinuerlige variabler med normalfordeling ble rapportert som gjennomsnitt og standardavvik (SD). Kategoriske variabler ble oppsummert som frekvenser og prosenter. Kvantitative data med normalfordeling ble evaluert ved hjelp av Independent t-test mellom ulike grupper og ved bruk av Repeated Measures ANOVA med Paired t-test i samme gruppe, mens kvalitative data ble evaluert ved Chi square test (χ2). Regresjonsanalyse ble brukt for å bestemme de uavhengige faktorene som påvirker dannelsen av gallestein. Kaplan-Meier ble brukt til å analysere overlevelsesraten for symptomfri gallestein. P-verdier ≤0,05* og ≤0,001** ble ansett som henholdsvis statistisk signifikante og svært statistisk signifikante.

Diskusjon Coşkun etal, avslørte samtidig kolecystektomi med laparoskopisk sleeve gastrectomy forlenger det kirurgiske spennet med 18-49 min. Annen avstøtt samtidig kolecystektomi da dette legger til ytterligere laparoskopiske snitt. Dessuten mente Raziel-in-dager økt spennvidde uten kirurgisk behandling. av opphold etter operasjonen. Fuller etal, erklærte at samtidig kolecystektomi hadde ødeleggende komplikasjoner så høye som 2% til 3% av tilfellene. I vår studie er vi enige om at forlenget kirurgi er en ulempe, og vi fant å være nesten lengre med 40,7 minutter og økt postoperativ sykehusopphold er en annen ulempe, men vi er ikke enige når det gjelder ytterligere snitt. Selv om ytterligere 5 mm snitt ikke er et spørsmål av betydning, men i vår studie brukte vi ikke noe ekstra snitt. Leverretraktoren i epigastrium ble brukt til å trekke inn leveren og de to arbeidsinstrumentene med laparoskopisk hylse ble brukt til å fjerne galleblæren. Vi fant ingen statistisk signifikant forskjell mellom begge grupper med hensyn til intraoperative og postoperative komplikasjoner i begge grupper. Dødeligheten i gruppe A var 2 %, men ingen statistisk signifikant forskjell. Også intraoperative og postoperative komplikasjoner ved samtidig kolecysteomi og tilfeller med forsinket kolecystektomi etter sleeve er nesten de samme uten fordeler med den ene fremfor den andre, så det er ikke nødvendig å utsette den laparoskopiske kolecystomien og utsette pasienter for en ny operasjon.

Raziel etal kommenterte at samtidig kolecystektomi resulterte i ødeleggende komplikasjoner som gallelekkasje. Vi fant at gallelekkasje forekom kun i 2 tilfeller (2%) i gruppe A og ingen statistisk signifikant forskjell mellom begge gruppene. Dessuten forekom gallelekkasje i 2 tilfeller (3%) i tilfeller av gruppe B som krevde kirurgi etter ermet gastrectomy. intraoperative og postoperative resultater er nesten de samme enten kolecystektomi ble operert på tidspunktet for lapsleeve eller utsatt senere når gallesteinsymptomatiserende krevde laparoskopisk kolecystektomi.

Forekomsten av kompliserte galleblæresteiner etter laparoskopisk ermet gastrektomi varierer mellom ulike studier. Sioka et al. validert til å være 13,0 % [17] og Festi et al. viste at forekomsten kan være 10 % . Tvert imot erklærte Li VK etal at forekomsten kan nå opptil 28 % av pasientene. I vår studie er imidlertid forekomsten av symptomatisk galleblærestein etter ermet gastrectomy høyere enn angitt av tidligere studier (55 %) og 94 pasienter (85 % av tilfellene) skjedde det første året etter sleeve og krevde en ny operasjon av laparoskopisk kolecystektomi med stor belastning på pasientene. Den høye forekomsten av symptomatiserende galleblærestein etter ermet gastrectomy kan tilskrives raskt vekttap innen ett år og regelmessig oppfølging med nøye observasjon og ultralyd som oppdager mange tilfeller med minimale symptomer. Vår oppfatning støttes av annen studie.

I en studie av 34 pasienter som utviklet symptomatisk kolelitiasis innen 2 år etter fedmekirurgi, presenterte 20 pasienter (58,2 %) akutt kolecystitt. Laparoskopisk kolecystektomi ble endret til en åpen tilnærming hos 6 pasienter (17,6 %) på grunn av omfattende sammenvoksninger eller ukontrollert blødning fra galleblæren. Videre foreslo Amaral og Thompson en 27,6 % forekomst av komplikasjoner relatert til gallestein etter fedmekirurgi, inkludert vanlige kanalsteiner og pankreatitt. I vår studie presenterte 26 tilfeller (23%) den vanligste presentasjonen av akutt kolecystitt som ikke ble bedre etter konservativ behandling og krevde kirurgi innen 72 timer. Laparoskopisk kolecystektomi ble konvertert til åpen kolecystektomi i 3 tilfeller (5 %) hovedsakelig på grunn av gallelekkasje i 2 tilfeller (3 %) mens vevsadhesjon i ett tilfelle (2 %). konvertering til åpen kolecystektomi ved samtidig kolecysteomi med sleeve skjedde også i ett tilfelle (1 %) og i 3 tilfeller (3 %) på grunn av gallelekkasje. biliær lekkasje er den vanligste årsaken til konvertering på grunn av kjennskap til gallesystemet med anatomisk aberrasjon. Vi er imidlertid ikke enige i oppfatningen om at adhesjonsposthylse kan øke sykelighet ved påfølgende kolecystektomi.