Sleeve-gastrectomie en cholecystectomie zijn veilig bij obese patiënten met asymptomatische cholelithiasis

De WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) heeft al bevestigd dat zwaarlijvigheid een universele epidemie is die een van de substantiële gezondheidscomplicaties van dit moment vertegenwoordigt. Bariatrische chirurgie (BS) is de pijler van de genezing van morbide obesitas, met duizenden operaties die elk jaar worden uitgevoerd. Bariatrische chirurgie begeleidt patiënten bij het afvallen en corrigeren van aan obesitas gerelateerde problemen, en verbetert de kwaliteit van leven. Sleeve Gastrectomie (SG) werd de eerste onderdeel van een gefaseerde duodenale switch-stap en daarna veranderd in een belangrijke restrictieve bariatrische operatie. De alomvattende alomtegenwoordigheid van cholelithiasis bij de normale bevolking is 10% tot 20%. De alomtegenwoordigheid van cholelithiasis bij patiënten met ernstige obesitas is 3 tot 5 keer groter in vergelijking met die bij slungelige personen. Bij obese patiënten is galsteen emlematischer dan bij niet-obese mensen.

Doel van het werk, hiaatverklaring en sterkte van het onderzoek:

Tijdens laparoscopische sleeve-gastrectomie voor morbide obesitaschirurgie is er geen gouden standaard voor het behandelen van galblaasstenen, die over het algemeen wordt gekozen door de voorkeuren van de chirurg of door lokale omstandigheden. Voor veel chirurgen rechtvaardigde het voordeel van routinematige cholecystectomie bij patiënten met galblaasstenen geen extra risico en de risico's van cholecystectomie na een laparoscopische sleeve-gastrectomie kunnen groter zijn vanwege adhesie en patiënten blootstellen aan een nieuwe operatie. Anderen zijn van mening dat gelijktijdige cholecystectomie de operatietijd en morbiditeit kan verlengen en vet kan verminderen na laparoscopische sleeve-gastrectomie, waardoor de anatomie beter kan worden geïdentificeerd tijdens latere laparoscopische cholecystectomie. In deze studie hebben we een gerandomiseerde klinische studie ontworpen om de resultaten te vergelijken bij patiënten die een laparoscopische sleeve-gastrectomie ondergingen met of zonder gelijktijdige laparoscopische cholecystectomie bij patiënten met galblaasstenen (symptomatisch of asymptomatisch). Het primaire doel was om de morbiditeit en mortaliteit tijdens en na beide technieken te vergelijken. Het secundaire doel was het postoperatieve lichaamsgewicht te evalueren. Het tertiaire doel was het opsporen van de incidentie van symptomatische en asymptomatische galblaassteen in gevallen zonder gelijktijdige laparoscopische cholecystectomie.

2. Materiaal en methoden

Studie opzet:

Tussen januari 2016 en januari 2019 werd een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie uitgevoerd op de bariatrische chirurgische afdeling van ons Universitair Ziekenhuis (één centrum). Patiënten werden opgenomen met de klinische diagnose morbide obesitas met galblaassteen. In totaal werden 222 patiënten willekeurig verdeeld in twee groepen: Groep A (n=111), patiënten met morbide obesitas en galblaassteen ondergingen gelijktijdig laparoscopische cholecystectomie in dezelfde setting tijdens laparoscopische gastrectomie van de sleeve. Groep B (n=111), patiënten met morbide obesitas en galblaassteen ondergingen laparoscopische sleeve-gastrectomie zonder gelijktijdige laparoscopische cholecystectomie. het is een eenvoudige willekeurige steekproef met een balans. De steekproefomvang werd berekend op 222 (111 in elke groep) volgens de volgende gegevens: de morbiditeit in Groep A (LSG+CC) was 18,75% vergeleken met 6,25% in Groep B (LSG) bij betrouwbaarheidsniveau 95%, power 80 % met behulp van Open.Epi. De selectie van patiënten gebeurde door middel van een eenvoudige willekeurige techniek. Elke geïncludeerde patiënt kreeg een nummer van één tot 222 en randomisatie vond plaats met behulp van een willekeurige tabel met oneven nummers voor groep A en even nummers voor groep B om vertekening in dit onderzoek te voorkomen.

Wijze van randomisatie: Patiënten werden willekeurig toegewezen met behulp van een generator voor willekeurige sequenties. Willekeurige toewijzingen werden opeenvolgend genummerd in verzegelde ondoorzichtige enveloppen, die tijdens de operatie werden geopend voordat de operatie werd uitgevoerd. Patiënten waren onverschillig tegenover de toegewezen groep totdat het onderzoek was voltooid. Het wordt gedaan door opnameservice.

Het werk is gerapporteerd in overeenstemming met de richtlijnen van de geconsolideerde normen voor het rapporteren van proeven (CONSORT).

Selectiecriteria patiënt:

Om in aanmerking te komen voor de studie, moesten patiënten aan alle opeenvolgende principes voldoen: man en niet-zwangere vrouw, >20 jaar oud, alle patiënten waren kandidaat voor bariatrische chirurgie in overeenstemming met de consensuscriteria van de National Institutes of Health voor de behandeling van morbide obesitas ( BMI ≥ 40 kg/m² of BMI ≥ 35 kg/m² met dwingende comorbiditeiten gekoppeld aan obesitas), preoperatieve echografie ondergaan en patiënten die een follow-up van ten minste twee jaar hebben voltooid. Omissiecriteria waren jonger dan 20 jaar, geschiedenis van cholecystectomie, geen preoperatieve beeldvorming beschikbaar binnen 6 maanden, gebrek aan interesse. Subjectieve puinhoop en cognitieve kwetsbaarheid die de patiënt ervan weerhouden de operatie te overwegen, Drugs- of alcoholjunkie, Patiënten die niet geschikt zijn voor algemene anesthesie, voorafgaand aan een bariatrische operatie, Patiënten met calculaire obstructieve geelzucht ondergingen ERCP met stenting en Gevallen met moeizame weergave van rechter bovenkwadrant of levercirrose gevonden bij operatie.

Type uitkomst en meting (eindpunten onderzoek):

Primaire uitkomstmaten waren de totale postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (binnen 30 dagen en 90 dagen postoperatief): inclusief operatietijd (in minuten), intraoperatief bloedafval (ml), vasculaire/viscerale schade bij operatie, hematoom/seroom, duur van ziekenhuisopname (in dagen) , wondinfectie op elk tijdstip , revalidatietijd tot normale activiteit (in dagen), mortaliteit in het ziekenhuis , ICU/dagen (opname op de intensive care) en opnameduur in het ziekenhuis (dagen) , postoperatieve ileus en postoperatieve strictuur . Secundaire uitkomsten waren postoperatieve BMI, procent overmatig BMI-verlies (%EBL) en snelheid van gewichtsverlies. Tertiaire uitkomsten waren het vergelijken van de incidentie van symptomatische en asymptomatische galblaassteen en het tijdstip waarop galstenen symptomatiseren. gevallen met laparoscopische sleeve-gastrectomie zonder gelijktijdige laparoscopische cholecystectomie.

Methode:

Preoperatief onderzoek omvatte bariatrische chirurgen en voedingsdeskundigen die overleg combineerden. Preoperatieve echografie werd bij alle patiënten uitgevoerd. Preoperatief anesthesioloog. Met inductie van anesthesie, metronidazol 500 mg en ceftriaxon 1 gm. intraveneus gegeven. Trombotische profylaxe met Clexane 4000 UI.

Algemene anesthesie met behoud van de luchtdoorgang tegen doorweekt met deining. Alle metingen werden gedurende 3 jaar in een monocentrum op onze afdeling uitgevoerd door 3 chirurgen die bekwaam waren in laparoscopische bariatrische en galoperaties, volgend op de basisprincipes van bariatrische en galoperaties. Elke chirurg had voorafgaande praktijk van ten minste 100 laparoscopische sleeve gastrectomies. Ten minste één van de drie senior chirurgen was altijd aanwezig om dezelfde techniek en opnamecriteria te certificeren. Laparoscopische sleeve-gastrectomie werd uitgevoerd in de klassieke stappen [14]. Na afronding van de sleeve-gastrectomie werd het rechter bovenkwadrant onderzocht voor de lopende cholecystectomie. De cholecystectomie werd uitgevoerd met dezelfde trocars en instrumenten die werden gebruikt voor de primaire procedure. Er was geen toegevoegde trocart aanwezig. Dissectie van de galblaas werd uitgevoerd met behulp van de gewone monopolaire diathermie. De galblaas werd vanuit de buikholte afgeleverd via de trocart-incisie van 15 mm. Na voltooiing van de procedure werd een drain geplaatst in de nabijheid van de maagsnede en een andere in het galblaasbed.

Op de tweede dag na de operatie mochten de patiënten wat water drinken. Op de derde dag werden bovenste gastro-intestinale gastrograffine-onderzoeken uitgevoerd om lekkage uit te sluiten. De peritoneale drainagebuis werd verwijderd wanneer het volume van de peritoneale drainage minder was dan 15 ml. Patiënten werden gesanctioneerd om een ​​halfvast dieet te volgen en werden gedurende de volgende 2-4 weken geleidelijk overgegaan naar een normaal dieet.

Alle patiënten werden gevolgd gedurende 1 maand, 3 maand, 6 maand, 12 maand en 24 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Na ontslag hadden patiënten contact met de telefoon en een vervolgbezoek aan de polikliniek. Methoden van follow-up omvatten volledige anamnese en klinisch onderzoek om vertraagde nadelen op te sporen. Bij elk kantoorbezoek werden lichaamsgewicht, body mass index (BMI) en galsteengerelateerde symptomen gecontroleerd. Geen patiënten verloren tijdens de follow-up periode. Patiënten die de vervolgafspraak op de polikliniek hebben gemist, zijn telefonisch en/of per mail benaderd.

Statistische analyse:

De verzamelde gegevens zijn statistisch geanalyseerd met behulp van Statistical Package for Social Science-software (SPSS) (versie 20.0.1). Armonk, NY: IBM Corp). Continue variabelen met een normale verdeling werden gerapporteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD). Categorische variabelen werden samengevat als frequenties en percentages. Kwantitatieve gegevens met normale verdeling werden geëvalueerd met behulp van Independent t-test tussen verschillende groepen en met behulp van Repeated Measures ANOVA met Paired t-test in dezelfde groep, terwijl kwalitatieve gegevens werden geëvalueerd met Chi-kwadraattest (χ2). Regressieanalyse werd gebruikt om de onafhankelijke factoren te bepalen die de vorming van galstenen beïnvloeden. Kaplan-Meier werd gebruikt om het overlevingspercentage van galsteen symptoomvrij te analyseren. P-waarden ≤0,05* en ≤0,001** werden respectievelijk als statistisch significant en zeer statistisch significant beschouwd.

Discussie Coşkun et al onthulden dat gelijktijdige cholecystectomie met laparoscopische sleeve-gastrectomie de chirurgische duur verlengt met 18-49 min. Andere weerhielden gelijktijdige cholecystectomie af omdat dit extra laparoscopie-incisies toevoegt. Bovendien geloofden Raziel et al. dat gelijktijdige cholecystectomie de chirurgische duur vergroot zonder een toename in dagen van verblijf na de operatie. Fuller et al. verklaarden dat gelijktijdige cholecystectomie tot verwoestende complicaties leidde in wel 2% tot 3% van de gevallen. In onze studie zijn we het erover eens dat langdurige chirurgie een nadeel is en we ontdekten dat het bijna 40,7 minuten langer was en dat een langere postoperatieve ziekenhuisopname een ander nadeel is, maar we zijn het niet eens met betrekking tot extra incisie. Hoewel een extra incisie van 5 mm niet belangrijk is, hebben we in ons onderzoek geen extra incisie gebruikt. De leverretractor in overbuikheid werd gebruikt om de lever terug te trekken en de twee werkinstrumenten van de laparoscopische sleeve werden gebruikt om de galblaas te verwijderen. We vonden geen statistisch significant verschil tussen beide groepen wat betreft intraoperatieve en postoperatieve complicaties in beide groepen. Het sterftecijfer in groep A was 2 %, maar geen statistisch significant verschil. Ook intraoperatieve en postoperatieve complicaties bij gelijktijdige cholecysteomie en gevallen met vertraagde cholecystectomie na sleeve zijn bijna hetzelfde zonder voordelen van de een boven de ander, dus het is niet nodig om de laparoscopische cholecystomie uit te stellen en patiënten bloot te stellen voor een andere operatie.

Raziel et al merkten op dat gelijktijdige cholecystectomie resulteerde in verwoestende complicaties als gallekkage. We ontdekten dat gallekkage slechts in 2 gevallen optrad (2%) in groep A en dat er geen statistisch significant verschil was tussen beide groepen. Bovendien trad gallekkage op in 2 gevallen (3%) in gevallen van groep B die een operatie nodig hadden na sleeve-gastrectomie. intraoperatieve en postoperatieve resultaten zijn vrijwel hetzelfde, ongeacht of cholecystectomie werd uitgevoerd op het moment van de lap sleeve of later werd uitgesteld wanneer symptomen van galstenen laparoscopische cholecystectomie vereisten.

De incidentie van gecompliceerde galblaasstenen na laparoscopische sleeve-gastrectomie varieert tussen verschillende onderzoeken. Sioka et al. gevalideerd op 13,0% [17] en Festi et al. toonde aan dat de incidentie 10% kan zijn. Integendeel, Li VK et al verklaarden dat de incidentie tot 28% van de patiënten kan bereiken. In ons onderzoek is de incidentie van symptomatische galblaassteen na sleeve-gastrectomie echter hoger dan vermeld in eerdere studies (55%) en 94 patiënten (85% van de gevallen) trad op in het eerste jaar na de sleeve en vereiste een nieuwe operatie van laparoscopische cholecystectomie met een grote belasting voor patiënten. De hoge incidentie van symptomatische galblaassteen na sleeve-gastrectomie kan worden toegeschreven aan snel gewichtsverlies binnen een jaar en regelmatige follow-up met nauwkeurige observatie en echografie die veel gevallen met minimale symptomen opsporen. Onze mening wordt ondersteund door ander onderzoek.

In een onderzoek onder 34 patiënten die binnen 2 jaar na bariatrische chirurgie symptomatische cholelithiase ontwikkelden, kregen 20 patiënten (58,2%) acute cholecystitis. Laparoscopische cholecystectomie werd gewijzigd in een open benadering bij 6 patiënten (17,6%) vanwege uitgebreide verklevingen of ongecontroleerde bloeding vanuit het galblaasbed. Bovendien stelden Amaral en Thompson een incidentie van 27,6% voor van complicaties die verband houden met galstenen na bariatrische chirurgie, waaronder stenen in het gemeenschappelijke kanaal en pancreatitis. In onze studie presenteerden 26 gevallen (23%) zich met de meest voorkomende presentatie van acute cholecystitis die niet verbeterde na conservatieve behandeling en een operatie binnen 72 uur vereiste. Laparoscopische cholecystectomie werd in 3 gevallen (5%) omgezet in open cholecystectomie, meestal als gevolg van gallekkage in 2 gevallen (3%) en weefseladhesie in één geval (2%). conversie naar open cholecystectomie in gevallen van gelijktijdige cholecysteomie met sleeve vond ook plaats in één geval (1%) en in 3 gevallen (3%) als gevolg van gallekkage. gallekkage is de meest voorkomende oorzaak van conversie vanwege de bekendheid van het galsysteem met anatomische aberratie. wij zijn het echter niet eens met de mening dat adhesie na de sleeve de morbiditeit van daaropvolgende cholecystectomie kan verhogen.