Ärmgastrektomi och kolecystektomi är säkra hos överviktiga patienter med asymtomatisk kolelithiasis

WHO (World Health Organization) har redan bekräftat att fetma är en universell epidemi som representerar en av de betydande nuvarande hälsokomplikationerna. Bariatrisk kirurgi (BS) är botemedlet mot sjuklig fetma med tusentals operationer som genomförs varje år. Bariatrisk kirurgi vägleder patienter att gå ner i vikt och rätta till fetmarelaterade problem, och förbättrar livskvaliteten. Sleeve Gastrectomy (SG) materialiserades som den första del av ett steg i tolvfingertarmen och ändrades därefter till en huvudsaklig restriktiv bariatrisk kirurgi. Den omfattande genomgripandet av kolelithiasis hos den normala befolkningen är 10 % till 20 %. Omfattningen av kolelithiasis hos patienter med svår fetma är 3 till 5 gånger större jämfört med den för slingriga personer. Hos överviktiga patienter är gallsten mer emlematisk än hos icke-överviktiga personer.

Syfte med arbetet, beskrivning av brister och styrka i studien:

Under laparoskopisk ärmgastrektomi för sjuklig fetmakirurgi finns det ingen gyllene standard för att hantera gallblåssten, som i allmänhet väljs av kirurgens preferenser eller av lokala förhållanden. För många kirurger motiverade inte fördelen med rutinmässig kolecystektomi hos patienter med stenar i gallblåsan en ytterligare risk och riskerna för kolecystektomi efter en laparoskopisk sleeve gastrectomy kan vara högre på grund av adhesion och utsätta patienter för en annan operation. Andra tror att samtidig kolecystektomi kan öka operationstiden, sjukligheten och minska fetthalten efter laparoskopisk sleeve gastrectomy hjälper god identifiering av anatomin under senare laparoskopisk kolecystektomi. I denna studie har vi utformat en randomiserad klinisk studie för att jämföra utfall hos patienter som genomgick laparoskopisk sleeve gastrectomy med eller utan samtidig laparoskopisk cholecystektomi hos patienter med gallblåssten (symtomatisk eller asymptomatisk). Det primära syftet var att jämföra sjuklighet och dödlighet under och efter båda teknikerna. Det sekundära syftet var att utvärdera den postoperativa kroppsvikten. Det tertiära målet var att upptäcka förekomsten av symtomatisk och asymtomatisk gallblåssten i fall utan samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

2. Material och metoder

Studera design:

En prospektiv randomiserad kontrollerad klinisk studie genomfördes i bariatrisk kirurgisk enhet på vårt universitetssjukhus (enkelt centrum) mellan januari 2016 och januari 2019. Patienter lades in med klinisk diagnos av sjuklig fetma med sten i gallblåsan. Totalt 222 patienter delades slumpmässigt in i två grupper: Grupp A (n=111), patienter med sjuklig fetma och gallblåssten genomgick samtidig laparoskopisk kolecystektomi i samma miljö under laparoskopisk sleeve gastrectomy. Grupp B (n=111), patienter med sjuklig fetma och gallblåssten genomgick laparoskopisk ärmgastrektomi utan samtidig laparoskopisk kolecystektomi. det är ett enkelt slumpmässigt urval med en balans. Provstorleken beräknades till 222 (111 i varje grupp) enligt följande data: sjukligheten i grupp A (LSG+CC) var 18,75 % jämfört med 6,25 % i grupp B (LSG) vid konfidensnivå 95 %, effekt 80 % använder Open.Epi. Valet av patienter gjordes med enkel slumpmässig teknik. Varje inkluderad patient togs nummer från ett till 222 och randomisering gjordes med hjälp av slumpmässiga tabeller där oddstal för grupp A och jämna tal för grupp B för att undvika partiskhet i denna studie.

Metod för randomisering: Patienterna fördelades slumpmässigt med hjälp av en slumpmässig sekvensgenerator. Slumpmässiga tilldelningar numrerades sekventiellt i förseglade ogenomskinliga kuvert, som öppnades under operationen innan operationen genomfördes. Patienterna var okunniga till den tilldelade gruppen tills studien var slutförd. Det görs av inspelningstjänst.

Arbetet har rapporterats i enlighet med riktlinjer för konsoliderade standarder för rapportering av försök (CONSORT).

Patienturvalskriterier:

För att vara berättigade till studien, var patienterna tvungna att uppfylla alla på varandra följande principer: Man och icke-gravid kvinna, >20 år gamla, Alla patienter tävlade om bariatrisk kirurgi i enlighet med National Institutes of Health konsensuskriterier för hantering av sjuklig fetma ( BMI ≥ 40 kg/m² eller BMI ≥ 35 kg/m² med övertygande komorbiditeter kopplade till fetma), hade preoperativt ultraljud och patienter som fullföljde minst två års uppföljning. Utelämnandekriterier var yngre än 20 år, historia av kolecystektomi, ingen preoperativ bildbehandling tillgänglig inom 6 månader, bristande intresse. Subjektiv röra och kognitiv sårbarhet som hindrar patienten från att överväga operationen, drog- eller alkoholmissbrukare, patienter som är olämpliga för generell anestesi, före bariatrisk operation, patienter med obstruktiv gulsot genomgick ERCP med stenting och fall med svår visning av höger övre kvadrant eller levercirrhos hittades vid operationen.

Typer av resultat och mätningar (studiens slutpunkter):

Primära utfall var den totala postoperativa sjukligheten och dödligheten (inom 30 dagar och 90 dagar efter operationen): inklusive operationstid (i minuter), intraoperativt blodavfall (ml), vaskulär/visceral skada vid operation, hematom/serom, sjukhusvistelsens längd (i dagar), sårinfektion vid vilken tidpunkt som helst, rehabiliteringstid till normal aktivitet (i dagar), mortalitet på sjukhus, intensivvårdsavdelning/dagar (inläggning på intensivvårdsavdelning) och sjukhusvistelse (dagar), postoperativ ileus och postoperativ striktur . Sekundära utfall var postoperativ BMI, procentuell överskotts BMI-förlust (%EBL) och viktminskningshastighet. Tertiära utfall var att jämföra förekomsten av symtomatisk och asymtomatisk sten i gallblåsan och tidpunkten då gallsten symtomatiskt. fall med laparoskopisk sleeve gastrektomi utan samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

Metod:

Preoperativt arbete inkluderade bariatriska kirurger och nutritionister som kombinerade överläggningar. Preoperativ ultraljud gjordes hos alla patienter. Preoperativ narkosläkares bedömning. Med induktion av anestesi, metronidazol 500 mg och ceftriaxon 1g. ges intravenöst. Trombotisk profylax med Clexane 4000 UI.

Generell anestesi med bevarande av luftpassagen från blötläggning med hävning. Alla åtgärder utfördes i mono-center i vår enhet under 3 år av 3 kirurger som är kompetenta i laparoskopisk bariatrisk och gallkirurgi som följer grunderna för bariatriska och gallkirurgiska operationer. Varje kirurg hade tidigare praxis med minst 100 laparoskopiska sleeve gastrectomies. Minst en av tre seniorkirurger var alltid närvarande för att certifiera samma teknik och inklusionskriterier. Laparoskopisk sleeve gastrectomy utfördes i de klassiska stegen [14]. Efter avslutandet av sleeve gastrectomy, undersöktes den högra övre kvadranten för den pågående kolecystektomien. Kolecystektomi utfördes med användning av samma trokarer och instrument som användes för den primära proceduren. Ingen tillsatt trokar fanns. Dissektion av gallblåsan utfördes med hjälp av vanlig monopolär diatermi. Gallblåsan levererades från bukhålan genom 15-mm trokarsnittet. Efter avslutad procedur placerades slangdränering i närheten av magsnittet och ytterligare ett i gallblåsbädden.

Andra dagen efter operationen kunde patienterna dricka lite vatten. Tredje dagen gjordes gastroraffinundersökningar i övre gastrointestinala för att utesluta läckage. Det peritoneala dräneringsröret avlägsnades när volymen av peritonealt dränering var mindre än 15 ml. Patienterna fick sanktioner att äta en halvfast kost och fortsatte gradvis till en normal diet under de kommande 2-4 veckorna.

Alla patienter följdes under 1 månad, 3 månader, 6 månader, 12 månader och 24 månader efter utskrivning från sjukhuset. Efter utskrivningen interagerades patienterna med telefon och uppföljningsbesök på polikliniken. Metoder för uppföljning inkluderar fullständig historia och klinisk undersökning för att upptäcka försenade nackdelar. Vid varje kontorsbesök övervakades kroppsvikt, body mass index (BMI) och gallstensrelaterade symtom. Inga patienter förlorade under uppföljningsperioden. Patienter som missade uppföljningstiden i öppenvården kontaktades via telefon och/eller mail.

Statistisk analys:

De insamlade uppgifterna analyserades statistiskt med hjälp av programvaran Statistical Package for Social Science (SPSS) (version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Kontinuerliga variabler med normalfördelning rapporterades som medelvärde och standardavvikelse (SD). Kategoriska variabler sammanfattades som frekvenser och procentsatser. Kvantitativ data med normalfördelning utvärderades med hjälp av oberoende t-test mellan olika grupper och med användning av Repeated Measures ANOVA med Paired t-test i samma grupp, medan kvalitativa data utvärderades med Chi square test (χ2). Regressionsanalys användes för att bestämma de oberoende faktorerna som påverkar gallstensbildningen. Kaplan-Meier användes för att analysera överlevnaden för gallstenssymptomfri. P-värden ≤0,05* och ≤0,001** ansågs vara statistiskt signifikanta respektive mycket statistiskt signifikanta.

Diskussion Coşkun etal, avslöjade samtidig kolecystektomi med laparoskopisk sleeve gastrectomy förlänger det kirurgiska intervallet med 18-49 min. Annan repellerad samtidig kolecystektomi eftersom detta lägger till ytterligare laparoskopi snitt. Dessutom, Raziel incidentalt ökade kirurgiska dagar utan ökade spann. vistelse efter operationen. Fuller etal, förklarade att samtidig kolecystektomi hade förödande komplikationer så höga som 2% till 3% av fallen. I vår studie är vi överens om att förlängd operation är en nackdel och vi fann att det var nästan längre med 40,7 minuter och att öka postoperativ sjukhusvistelse är en annan nackdel, men vi håller inte med om ytterligare snitt. Även om ytterligare 5 mm snitt inte är en fråga av betydelse, men i vår studie använde vi inte något ytterligare snitt. Leverretraktorn i epigastrium användes för att dra tillbaka levern och de två arbetsinstrumenten med laparoskopisk hylsa användes för att avlägsna gallblåsan. Vi fann ingen statistiskt signifikant skillnad mellan båda grupperna när det gäller intraoperativa och postoperativa komplikationer i båda grupperna. Dödligheten i grupp A var 2 % men ingen statistiskt signifikant skillnad. Även intraoperativa och postoperativa komplikationer vid samtidig kolecysteomi och fall med fördröjd kolecystektomi efter sleeve är nästan desamma utan fördelar med den ena över den andra, så man behöver inte fördröja den laparoskopiska kolecystomi och utsätta patienter för en annan operation.

Raziel etal kommenterade att samtidig kolecystektomi resulterade i förödande komplikationer som gallläckage. Vi fann att gallläckage inträffade endast i 2 fall (2%) i grupp A och ingen statistiskt signifikant skillnad mellan båda grupperna. Dessutom inträffade gallläckage i 2 fall (3%) i fall av grupp B som krävde operation efter ärmgastrektomi. intraoperativa och postoperativa resultat är nästan desamma oavsett om kolecystektomi opererades vid tidpunkten för höfthylsan eller senare när gallstenssymptomatisering krävde laparoskopisk kolecystektomi.

Förekomsten av komplicerade gallblåsstenar efter laparoskopisk sleeve gastrectomy varierar mellan olika studier. Sioka et al. validerad till 13,0 % [17] och Festi et al. visade att incidensen kan vara 10 %. Tvärtom, Li VK etal, förklarade att incidensen kan nå upp till 28% av patienterna. Men i vår studie är förekomsten av symtomatisk gallblåssten efter ärmgatrektomi högre än vad tidigare studier har angett (55%) och 94 patienter (85 % av fallen) inträffade under det första året efter sleeve och krävde ytterligare en operation av laparoskopisk kolecystektomi med stor belastning på patienterna. Den höga förekomsten av symtomatisk gallblåssten efter ärmgatrektomi kan tillskrivas snabb viktminskning inom ett år och regelbunden uppföljning med noggrann observation och ultraljud som upptäcker många fall med minimala symtom. Vår åsikt stöds av annan studie.

I en studie av 34 patienter som utvecklade symtomatisk kolelitiasis inom 2 år efter bariatrisk operation, fick 20 patienter (58,2%) akut kolecystit. Laparoskopisk kolecystektomi ändrades till ett öppet tillvägagångssätt hos 6 patienter (17,6%) på grund av omfattande sammanväxningar eller okontrollerad blödning från gallblåsans bädd. Dessutom föreslog Amaral och Thompson en 27,6 % incidens av komplikationer relaterade till gallsten efter bariatrisk kirurgi, inklusive vanliga kanalstenar och pankreatit. I vår studie visade 26 fall (23%) den vanligaste presentationen av akut kolecystit som inte förbättrades med konservativ behandling och krävde operation inom 72 timmar. Laparoskopisk kolecystektomi omvandlades till öppen kolecystektomi i 3 fall (5 %), mest på grund av gallläckage i 2 fall (3 %) medan vävnadsvidhäftning i ett fall (2 %). omvandling till öppen kolecystektomi vid samtidig kolecysteomi med hylsa skedde även i ett fall (1 %) och i 3 fall (3 %) på grund av gallläckage. gallvägsläckage är den vanligaste orsaken till omvandling på grund av att gallsystemet känner till anatomisk aberration. vi håller dock inte med om uppfattningen att adhesion efter hylsa kan öka sjukligheten vid efterföljande kolecystektomi.