Ærmegatrektomi og kolecystektomi er sikre hos overvægtige patienter med asymptomatisk kolelithiasis

WHO (World Health Organization) har allerede bekræftet, at fedme er en universel epidemi, der repræsenterer en af ​​de væsentlige nuværende sundhedskomplikationer. Fedmekirurgi (BS) er søjlen i kuren mod sygelig fedme med tusindvis af operationer implementeret hvert år. Fedmekirurgi guider patienter til at tabe vægt og rette op på fedme-relaterede problemer og forbedrer livskvaliteten. Sleeve Gastrectomy (SG) materialiseredes som den første del af et trinvis duodenalskiftetrin og efterfølgende ændret til at være en primær restriktiv bariatrisk operation. Den omfattende udbredelse af kolelithiasis i den normale befolkning er 10% til 20%. Udbredelsen af ​​kolelithiasis hos patienter med svær fedme er 3 til 5 gange større sammenlignet med den for gangly personer. Hos overvægtige patienter er galdesten mere emlematisk end hos ikke-overvægtige mennesker.

Arbejdets formål, hulerklæring og undersøgelsens styrke:

Under laparoskopisk ærmegatrektomi til sygelig fedmekirurgi er der ingen gylden standard for håndtering af galdeblæresten, som generelt vælges af kirurgens præferencer eller af lokale forhold. For mange kirurger retfærdiggjorde fordelen ved rutinemæssig kolecystektomi hos patienter med galdeblæresten ikke en yderligere risiko, og risikoen for kolecystektomi efter en laparoskopisk ærmegatrektomi kan være højere på grund af adhæsion og udsætte patienter for en anden operation. Andre mener, at samtidig kolecystektomi kan øge operationstiden, sygeligheden og reducere fedtindholdet efter laparoskopisk ærmegatrektomi hjælper med god identifikation af anatomi under senere laparoskopisk kolecystektomi. I dette studie har vi designet et randomiseret klinisk forsøg for at sammenligne resultater hos patienter, der har gennemgået laparoskopisk ærmegatrektomi med eller uden samtidig laparoskopisk kolecystektomi hos patienter med galdeblæresten (symptomatisk eller asymptomatisk). Det primære formål var at sammenligne morbiditet og dødelighed under og efter begge teknikker. Det sekundære mål var at evaluere den postoperative kropsvægt. Det tertiære mål var at påvise forekomsten af ​​symptomatisk og asymptomatisk galdeblæresten i tilfælde uden samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

2. Materiale og metoder

Studere design:

En prospektiv randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse blev udført i bariatrisk kirurgisk enhed på vores universitetshospital (enkelt center) mellem januar 2016 og januar 2019. Patienter blev indlagt med klinisk diagnose sygelig fedme med galdeblæresten. I alt 222 patienter blev tilfældigt opdelt i to grupper: Gruppe A (n=111), patienter med sygelig fedme og galdeblæresten gennemgik samtidig laparoskopisk kolecystektomi i samme setting under laparoskopisk ærmegatrektomi. Gruppe B (n=111), patienter med sygelig overvægt og galdeblæresten gennemgik laparoskopisk ærmegatrektomi uden samtidig laparoskopisk kolecystektomi. det er en simpel stikprøve med en balance. Prøvestørrelsen blev beregnet til at være 222 (111 i hver gruppe) ifølge følgende data: sygeligheden i gruppe A (LSG+CC) var 18,75 % sammenlignet med 6,25 % i gruppe B (LSG) ved konfidensniveau 95 %, power 80 % ved hjælp af Open.Epi. Udvælgelsen af ​​patienter blev foretaget ved simpel tilfældig teknik. Hver inkluderet patient blev taget fra 1 til 222, og randomisering blev udført ved hjælp af tilfældige tabel, hvor oddstal for gruppe A og lige tal for gruppe B for at undgå bias i denne undersøgelse.

Metode til randomisering: Patienterne blev tilfældigt allokeret ved hjælp af en tilfældig sekvensgenerator. Tilfældige tildelinger blev sekventielt nummereret i forseglede uigennemsigtige konvolutter, som blev åbnet under operationen før udførelse af operationen. Patienterne var uden skelneevne til den tildelte gruppe, indtil undersøgelsen var afsluttet. Det gøres af optagelsestjeneste.

Arbejdet er blevet rapporteret i overensstemmelse med retningslinjer for konsoliderede standarder for rapportering af forsøg (CONSORT).

Patientudvælgelseskriterier:

For at være berettiget til undersøgelsen skulle patienterne opfylde alle på hinanden følgende principper: Mand og ikke-gravid kvinde, >20 år, Alle patienter var udfordrede til fedmekirurgi i overensstemmelse med National Institutes of Health konsensuskriterier for håndtering af sygelig fedme ( BMI ≥ 40 kg/m² eller BMI ≥ 35 kg/m² med overbevisende komorbiditeter forbundet med fedme), havde præoperativ ultralyd og patienter, der gennemførte mindst to års opfølgning. Udeladelseskriterier var yngre end 20 år, historie med kolecystektomi, ingen præoperativ billeddannelse tilgængelig inden for 6 måneder, manglende interesse. Subjektivt rod og kognitiv sårbarhed, der forhindrer patienten i at overveje operationen, medicin- eller alkoholnarkoman, patienter, der ikke er egnede til generel anæstesi, forud for bariatrisk operation, patienter med obstruktiv gulsot gennemgik ERCP med stenting og tilfælde med besværlig fremvisning af højre øvre kvadrant eller levercirrhosis fundet ved operationen.

Typer af udfald og måling (undersøgelsens endepunkter):

Primære resultater var de samlede postoperative morbiditeter og dødelighed (inden for 30 dage og 90 dage postoperativt): inklusive operationstid (i minutter), intraoperativt blodaffald (ml), vaskulær/visceral skade ved operation, hæmatom/serom, længde af hospitalsophold (i dage), sårinfektion på et hvilket som helst tidspunkt, genoptræningstid til normal aktivitet (i dage), dødelighed på hospitalet, intensivafdeling/dage (indlæggelse på intensiv afdeling) og indlæggelsestid på hospitalet (dage), postoperativ ileus og postoperativ striktur . Sekundære resultater var postoperativ BMI, procentvis overskydende BMI-tab (%EBL) og vægttabshastighed. Tertiære resultater var at sammenligne forekomsten af ​​symptomatisk og asymptomatisk galdeblæresten og tidspunktet, hvor galdesten symptomatiserer. tilfælde med laparoskopisk ærmegatrektomi uden samtidig laparoskopisk kolecystektomi.

Metode:

Præoperativ arbejde omfattede bariatriske kirurger og ernæringseksperter, der kombinerede overvejelser. Der blev udført præoperativ ultralyd hos alle patienter. Præoperativ anæstesilæges vurdering. Med induktion af anæstesi, metronidazol 500 mg og ceftriaxon 1g. givet intravenøst. Trombotisk profylakse med Clexane 4000 UI.

Generel anæstesi med bevarelse af luftpassagen fra iblødsætning med hiv. Alle målinger blev udført i monocenter i vores afdeling i 3 år af 3 kirurger, der var kompetente i laparoskopisk bariatrisk og galdekirurgi, der fulgte det grundlæggende i bariatriske og galdekirurgiske indgreb. Hver kirurg havde forudgående praksis med mindst 100 laparoskopiske ærmegatrektomier. Mindst én af tre seniorkirurger var altid til stede for at certificere den samme teknik og inklusionskriterier. Laparoskopisk ærmegatrektomi blev udført i de klassiske trin [14]. Efter afslutning af ærmegatrektomi blev den øverste højre kvadrant undersøgt for den igangværende kolecystektomi. Kolecystektomi blev udført under anvendelse af de samme trokarer og instrumenter, som blev brugt til den primære procedure. Ingen tilføjet trokar var placeret. Dissektion af galdeblæren blev udført ved hjælp af almindelig monopolær diatermi. Galdeblæren blev leveret fra bughulen gennem 15 mm trokarindsnittet. Efter afslutning af proceduren blev rørdrænet anbragt i nærheden af ​​mavesnittet og et andet i galdeblærelejet.

På andendagen efter operationen kunne patienterne drikke lidt vand. På den tredje dag blev der udført gastroraffinundersøgelser i øvre gastrointestinale for at udelukke lækage. Det peritoneale drænrør blev fjernet, når volumenet af peritonealt dræning var mindre end 15 ml. Patienterne blev sanktioneret til at spise en semi-fast diæt og blev gradvist gået videre til en normal diæt i løbet af de næste 2-4 uger.

Alle patienter blev fulgt i 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder efter hospitalsudskrivning. Efter udskrivelsen blev patienterne interageret med telefon og opfølgende besøg i ambulatoriet. Opfølgningsmetoder omfatter fuld historie og klinisk undersøgelse for at opdage forsinkede ulemper. Ved hvert kontorbesøg blev kropsvægt, kropsmasseindeks (BMI) og galdestensrelaterede symptomer overvåget. Ingen patienter mistede under opfølgningsperioden. Patienter, der missede opfølgningssamtalen i ambulatoriet, blev kontaktet via telefon og/eller mail.

Statistisk analyse:

De indsamlede data blev statistisk analyseret ved hjælp af Statistical Package for Social Science-software (SPSS) (version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Kontinuerlige variabler med en normalfordeling blev rapporteret som middelværdi og standardafvigelse (SD). Kategoriske variabler blev opsummeret som frekvenser og procenter. Kvantitative data med normalfordeling blev evalueret ved hjælp af uafhængig t-test mellem forskellige grupper og ved brug af Repeated Measures ANOVA med Paired t-test i samme gruppe, mens kvalitative data blev evalueret ved Chi square test (χ2). Regressionsanalyse blev brugt til at bestemme de uafhængige faktorer, der påvirker galdestensdannelse. Kaplan-Meier blev brugt til at analysere overlevelsesraten for galdesten symptomfri. P-værdier ≤0,05* og ≤0,001** blev betragtet som henholdsvis statistisk signifikante og meget statistisk signifikante.

Diskussion Coşkun etal, afslørede samtidig kolecystektomi med laparoskopisk ærmegatrektomi forlænger det kirurgiske spænd med 18-49 min. Anden afstødt samtidig kolecystektomi, da dette tilføjer yderligere laparoskopiske snit. Ydermere mente Raziel incisions øget spændvidde uden kirurgiske indgreb. ophold efter operationen. Fuller etal, erklærede, at samtidig kolecystektomi havde ødelæggende komplikationer så højt som 2% til 3% af tilfældene. I vores undersøgelse er vi enige om, at langvarig operation er en ulempe, og vi fandt ud af at være næsten længere med 40,7 minutter og øget postoperativ indlæggelse er en anden ulempe, men vi er ikke enige med hensyn til yderligere snit. Selvom yderligere 5 mm snit ikke er et spørgsmål af betydning, men i vores undersøgelse brugte vi ikke noget yderligere snit. Leverretraktoren i epigastrium blev brugt til at trække leveren tilbage, og de to arbejdsinstrumenter med laparoskopisk ærme blev brugt til at fjerne galdeblæren. Vi fandt ingen statistisk signifikant forskel mellem begge grupper med hensyn til intraoperative og postoperative komplikationer i begge grupper. Dødeligheden i gruppe A var 2 %, men ingen statistisk signifikant forskel. Også intraoperative og postoperative komplikationer ved samtidig kolecysteomi og tilfælde med forsinket kolecystektomi efter ærmet er næsten de samme uden fordele ved den ene i forhold til den anden, så det er ikke nødvendigt at forsinke den laparoskopiske kolecystomi og udsætte patienter for en anden operation.

Raziel etal kommenterede, at samtidig kolecystektomi resulterede i ødelæggende komplikation som galdelækage. Vi fandt, at galdelækage kun forekom i 2 tilfælde (2%) i gruppe A og ingen statistisk signifikant forskel mellem begge grupper. Desuden forekom galdelækage i 2 tilfælde (3%) i tilfælde af gruppe B påkrævet operation efter ærmegatrektomi. intraoperative og postoperative resultater er næsten de samme, uanset om kolecystektomi blev opereret på tidspunktet for lapærmet eller udskudt senere, når galdestenssymptomatiserende krævede laparoskopisk kolecystektomi.

Forekomsten af ​​komplicerede galdeblæresten efter laparoskopisk ærmegatrektomi varierer mellem forskellige undersøgelser. Sioka et al. valideret til at være 13,0 % [17] og Festi et al. viste, at forekomsten kan være 10 %. Tværtimod erklærede Li VK etal, at forekomsten kan nå op til 28 % af patienterne. Men i vores undersøgelse er forekomsten af ​​symptomatisk galdeblæresten efter ærmegatrektomi højere end angivet af tidligere undersøgelser (55 %) og 94 patienter (85 % af tilfældene) forekom i det første år efter ærmet og krævede en ny operation af laparoskopisk kolecystektomi med stor belastning for patienterne. Den høje forekomst af symptomatiserende galdeblæresten efter ærmegatrektomi kan tilskrives hurtigt vægttab inden for et år og regelmæssig opfølgning med tæt observation og ultralyd, der påviser mange tilfælde med minimale symptomer. Vores opfattelse understøttes af anden undersøgelse.

I en undersøgelse af 34 patienter, som udviklede symptomatisk kolelithiasis inden for 2 år efter fedmekirurgi, præsenterede 20 patienter (58,2%) akut kolecystitis. Laparoskopisk kolecystektomi blev ændret til en åben tilgang hos 6 patienter (17,6%) på grund af omfattende sammenvoksninger eller ukontrolleret blødning fra galdeblæren. Desuden foreslog Amaral og Thompson en 27,6 % forekomst af komplikationer relateret til galdesten efter fedmekirurgi, herunder almindelige kanalersten og pancreatitis. I vores undersøgelse præsenterede 26 tilfælde (23%) den mest almindelige præsentation af akut kolecystitis, der ikke blev bedre ved konservativ behandling og krævede operation inden for 72 timer. Laparoskopisk kolecystektomi blev konverteret til åben kolecystektomi i 3 tilfælde (5%), hovedsagelig på grund af galdelækage i 2 tilfælde (3%), mens vævsadhæsion i ét tilfælde (2%). konvertering til åben kolecystektomi i tilfælde af samtidig kolecysteomi med sleeve forekom også i et tilfælde (1%) og i 3 tilfælde (3%) på grund af galdelækage. galdelækage er den hyppigste årsag til konvertering på grund af kendskab til galdesystemet med anatomisk aberration. vi er dog ikke enige i den opfattelse, at adhæsion efter ærmet kan øge sygeligheden ved efterfølgende kolecystektomi.