La sleeve gastrectomie et la cholécystectomie sont sans danger chez les patients obèses atteints de cholélithiase asymptomatique

L'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a déjà affirmé que l'obésité est une épidémie universelle qui représente l'une des principales complications de santé actuelles. La chirurgie bariatrique (BS) est le pilier de la guérison de l'obésité morbide avec des milliers de chirurgies mises en œuvre chaque année. La chirurgie bariatrique guide les patients pour perdre du poids et corriger les troubles liés à l'obésité, et améliore la qualité de vie. partie d'une étape de commutation duodénale par étapes et ensuite changée pour être une chirurgie bariatrique restrictive principale. L'omniprésence globale de la lithiase biliaire dans la population normale est de 10 % à 20 %. L'omniprésence de la lithiase biliaire chez les patients souffrant d'obésité sévère est 3 à 5 fois supérieure à celle des personnes dégingandées. Chez les patients obèses, les calculs biliaires sont plus émélématiques que chez les personnes non obèses.

Objectif du travail, énoncé des lacunes et force de l'étude :

Au cours de la sleeve gastrectomie laparoscopique pour la chirurgie de l'obésité morbide, il n'y a pas de norme d'or pour traiter les calculs de la vésicule biliaire, qui sont généralement sélectionnés par les préférences du chirurgien ou par les conditions locales. Pour de nombreux chirurgiens, le bénéfice d'une cholécystectomie de routine chez les patients présentant des calculs biliaires ne justifiait pas un risque supplémentaire et les risques de cholécystectomie après une sleeve gastrectomie laparoscopique peuvent être plus élevés en raison de l'adhérence et exposer les patients à une autre chirurgie. D'autres pensent que la cholécystectomie concomitante peut augmenter le temps opératoire, la morbidité et diminuer la graisse après la gastrectomie laparoscopique en manchon aide à une bonne identification de l'anatomie lors de la cholécystectomie laparoscopique ultérieure. Dans cette étude, nous avons conçu un essai clinique randomisé pour comparer les résultats chez les patients ayant subi une sleeve gastrectomie laparoscopique avec ou sans cholécystectomie laparoscopique concomitante chez les patients présentant des calculs de la vésicule biliaire (symptomatiques ou asymptomatiques). L'objectif principal était de comparer les taux de morbidité et de mortalité pendant et après les deux techniques. L'objectif secondaire était d'évaluer le poids corporel postopératoire. L'objectif tertiaire était de détecter l'incidence des calculs de la vésicule biliaire symptomatiques et asymptomatiques dans les cas sans cholécystectomie laparoscopique concomitante.

2. Matériel et méthodes

Étudier le design:

Une étude clinique prospective randomisée contrôlée a été menée dans le service de chirurgie bariatrique de notre CHU (monocentre) entre janvier 2016 et janvier 2019. Les patients ont été admis avec un diagnostic clinique d'obésité morbide avec calculs de la vésicule biliaire. Un total de 222 patients ont été répartis au hasard en deux groupes : groupe A (n = 111), les patients souffrant d'obésité morbide et de calculs de la vésicule biliaire ont subi une cholécystectomie laparoscopique concomitante dans le même cadre au cours d'une sleeve gastrectomie laparoscopique. Groupe B (n = 111), les patients atteints d'obésité morbide et de calculs vésicaux ont subi une sleeve gastrectomie laparoscopique sans cholécystectomie laparoscopique concomitante. c'est un échantillon aléatoire simple avec une balance. La taille de l'échantillon a été calculée à 222 (111 dans chaque groupe) selon les données suivantes : la morbidité dans le groupe A (LSG + CC) était de 18,75 % contre 6,25 % dans le groupe B (LSG) au niveau de confiance de 95 %, puissance 80 % utilisant Open.Epi. La sélection des patients s'est faite par technique aléatoire simple. Chaque patient inclus a été numéroté de un à 222 et la randomisation a été effectuée à l'aide d'un tableau aléatoire où les nombres impairs pour le groupe A et les nombres pairs pour le groupe B afin d'éviter les biais dans cette étude.

Méthode de randomisation : les patients ont été répartis au hasard à l'aide d'un générateur de séquences aléatoires. Les allocations aléatoires ont été numérotées séquentiellement dans des enveloppes opaques scellées, qui ont été ouvertes pendant la chirurgie avant de procéder à la chirurgie. Les patients ne discernaient pas le groupe assigné jusqu'à la fin de l'étude. Cela se fait par le service d'enregistrement.

Les travaux ont été rapportés conformément aux directives des normes consolidées de notification des essais (CONSORT) .

Critères de sélection des patients :

Pour être éligibles à l'étude, les patients devaient remplir tous les principes consécutifs : homme et femme non enceinte, > 20 ans, tous les patients étaient candidats à la chirurgie bariatrique conformément aux critères consensuels des National Institutes of Health pour la prise en charge de l'obésité morbide ( IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² avec des comorbidités impérieuses liées à l'obésité), ont eu une échographie préopératoire et des patients ayant terminé au moins deux ans de suivi. Les critères d'omission étaient moins de 20 ans, Antécédents de cholécystectomie, Pas d'imagerie préopératoire disponible dans les 6 mois, manque d'intérêt. Gâchis subjectif et vulnérabilité cognitive qui empêchent le patient d'envisager l'opération, toxicomane ou alcoolique, patients inadaptés à l'anesthésie générale, opération bariatrique précédente, patients atteints d'ictère obstructif calculaire ont subi une CPRE avec stenting et cas avec affichage ardu du quadrant supérieur droit ou cirrhose du foie découverte en chirurgie.

Types de résultats et mesures (critères d'évaluation de l'étude) :

Les principaux critères de jugement étaient la morbidité et la mortalité postopératoires totales (dans les 30 jours et 90 jours postopératoires) : y compris la durée de l'opération (en minutes), les déchets sanguins peropératoires (ml), les lésions vasculaires/viscérales lors de l'opération, les hématomes/séromes, la durée du séjour à l'hôpital (en jours) , Infection de la plaie à tout moment , temps de réadaptation à une activité normale (en jours), mortalité hospitalière , USI/jours (admission en unité de soins intensifs) et durée du séjour à l'hôpital (jours) , iléus postopératoire et sténose postopératoire . Les critères de jugement secondaires étaient l'IMC postopératoire, le pourcentage de perte excessive d'IMC (%EBL) et le taux de perte de poids. Les critères de jugement tertiaires consistaient à comparer l'incidence des calculs biliaires symptomatiques et asymptomatiques et le moment auquel les calculs biliaires se manifestent. cas de sleeve gastrectomie laparoscopique sans cholécystectomie laparoscopique concomitante.

Méthode:

Le bilan préopératoire comprenait des chirurgiens bariatriques et des nutritionnistes combinant délibération. Une échographie préopératoire a été réalisée chez tous les patients. Bilan préopératoire de l'anesthésiste. Avec induction de l'anesthésie, métronidazole 500 mg et ceftriaxone 1 g. donné par voie intraveineuse. Prophylaxie thrombotique avec Clexane 4000 UI.

Anesthésie générale avec la préservation du passage de l'air du trempage avec le soulèvement. Toutes les mesures ont été réalisées en mono-centre dans notre unité pour une durée de 3 ans par 3 chirurgiens compétents en chirurgie laparoscopique bariatrique et biliaire suivant les bases de la chirurgie bariatrique et biliaire. Chaque chirurgien avait pratiqué auparavant au moins 100 sleeve gastrectomies laparoscopiques. Au moins un chirurgien senior sur trois était toujours présent pour certifier la même technique et les mêmes critères d'inclusion. La sleeve gastrectomie laparoscopique a été réalisée selon les étapes classiques [14]. Après la finalisation de la sleeve gastrectomie, le quadrant supérieur droit a été exploré pour la cholécystectomie en cours. La cholécystectomie a été réalisée en utilisant les mêmes trocarts et instruments utilisés pour la procédure primaire. Aucun trocart ajouté n'était situé. La dissection de la vésicule biliaire a été réalisée en utilisant la diathermie monopolaire ordinaire. La vésicule biliaire a été libérée de la cavité abdominale à travers l'incision du trocart de 15 mm. Après l'achèvement de la procédure, un drain de tube a été placé à proximité de la coupe gastrique et un autre dans le lit de la vésicule biliaire.

Le deuxième jour après la chirurgie, les patients pouvaient boire un peu d'eau. Le troisième jour, des examens de la gastrografine gastro-intestinale supérieure ont été effectués pour exclure une fuite. Le tube de drainage péritonéal a été retiré lorsque le volume de drainage péritonéal était inférieur à 15 mL. Les patients ont été autorisés à suivre un régime semi-solide et ont progressivement repris un régime normal au cours des 2 à 4 semaines suivantes.

Tous les patients ont été suivis pendant 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois après la sortie de l'hôpital. Après la sortie, les patients ont été interagis par téléphone et une visite de suivi à la clinique externe. Les méthodes de suivi comprennent l'anamnèse complète et l'examen clinique pour détecter les inconvénients différés. À chaque visite au cabinet, le poids corporel, l'indice de masse corporelle (IMC) et les symptômes liés aux calculs biliaires ont été surveillés. Aucun patient perdu pendant la période de suivi. Les patients qui ont manqué le rendez-vous de suivi en clinique externe ont été contactés par téléphone et/ou par courrier.

Analyses statistiques:

Les données collectées ont été analysées statistiquement à l'aide du logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS) (version 20.0. Armonk, NY : IBM Corp). Les variables continues avec une distribution normale ont été rapportées sous forme de moyenne et d'écart type (SD). Les variables catégorielles ont été résumées en fréquences et en pourcentages. Les données quantitatives avec une distribution normale ont été évaluées à l'aide d'un test t indépendant entre différents groupes et à l'aide d'une ANOVA à mesures répétées avec un test t apparié dans le même groupe, tandis que les données qualitatives ont été évaluées par le test du chi carré (χ2). Une analyse de régression a été utilisée pour déterminer les facteurs indépendants affectant la formation de calculs biliaires. Kaplan-Meier a été utilisé pour analyser le taux de survie des calculs biliaires sans symptômes. Les valeurs P ≤0,05* et ≤0,001** ont été considérées comme statistiquement significatives et hautement statistiquement significatives respectivement.

Discussion Coşkun et al, ont révélé qu'une cholécystectomie concomitante avec une sleeve gastrectomie laparoscopique allonge la durée chirurgicale de 18 à 49 min. D'autres cholécystectomies concomitantes repoussées car cela ajoute des incisions laparoscopiques supplémentaires. de séjour après opération. Fuller et al, ont déclaré que la cholécystectomie concomitante entraînait des complications dévastatrices pouvant atteindre 2 à 3 % des cas . Dans notre étude, nous convenons que la chirurgie prolongée est un inconvénient et nous avons constaté qu'elle était presque plus longue de 40,7 min et que l'augmentation de la durée d'hospitalisation postopératoire est un autre inconvénient, mais nous ne sommes pas d'accord en ce qui concerne l'incision supplémentaire. Bien qu'une incision supplémentaire de 5 mm ne soit pas une question d'importance, mais dans notre étude, nous n'avons utilisé aucune incision supplémentaire. L'écarteur hépatique dans l'épigastre a été utilisé pour rétracter le foie et les deux instruments de travail du manchon laparoscopique ont été utilisés pour retirer la vésicule biliaire. Nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les complications peropératoires et postopératoires dans les deux groupes. Le taux de mortalité dans le groupe A était de 2 % mais pas de différence statistiquement significative. De plus, les complications peropératoires et postopératoires dans la cholécystectomie concomitante et les cas de cholécystectomie retardée après sleeve sont presque les mêmes sans aucun avantage de l'une par rapport à l'autre, donc pas besoin de retarder la cholécystectomie laparoscopique et d'exposer les patients à une autre opération.

Raziel et al ont commenté que la cholécystectomie concomitante entraînait une complication dévastatrice comme la fuite de bile. Nous avons constaté que les fuites biliaires ne se produisaient que dans 2 cas (2 %) dans le groupe A et qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes. De plus, une fuite biliaire est survenue dans 2 cas (3 %) dans les cas du groupe B nécessitant une intervention chirurgicale après sleeve gastrectomie. les résultats peropératoires et postopératoires sont quasiment les mêmes que la cholécystectomie soit opérée au moment de la lap sleeve ou différée plus tard lorsque des calculs biliaires symptomatiques ont nécessité une cholécystectomie laparoscopique.

L'incidence des calculs compliqués de la vésicule biliaire après une sleeve gastrectomie laparoscopique varie d'une étude à l'autre. Sioka et al. validé à 13,0% [17] et Festi et al. a montré que l'incidence peut être de 10% . Au contraire, Li VK et al, ont déclaré que l'incidence peut atteindre jusqu'à 28 % des patients. Cependant, dans notre étude, l'incidence des calculs vésicaux symptomatiques après une sleeve gastrectomie est plus élevée que celle indiquée par les études précédentes (55 %) et 94 patients (85% des cas) est survenue dans la première année après sleeve et a nécessité une nouvelle opération de cholécystectomie laparoscopique avec un lourd fardeau pour les patients. L'incidence élevée de calculs symptomatiques de la vésicule biliaire après une sleeve gastrectomie peut être attribuée à une perte de poids rapide en un an et à un suivi régulier avec une observation étroite et une échographie qui détectent de nombreux cas avec des symptômes minimes. Notre opinion est appuyée par d'autres études.

Dans une étude de 34 patients qui ont développé une lithiase biliaire symptomatique dans les 2 ans suivant la chirurgie bariatrique, 20 patients (58,2 %) ont présenté une cholécystite aiguë. La cholécystectomie laparoscopique a été remplacée par une approche ouverte chez 6 patients (17,6 %) en raison d'adhérences étendues ou d'une hémorragie incontrôlée du lit de la vésicule biliaire. De plus, Amaral et Thompson ont proposé une incidence de 27,6 % de complications liées aux calculs biliaires après chirurgie bariatrique, y compris les calculs du canal cholédoque et la pancréatite. Dans notre étude, 26 cas (23 %) présentaient la présentation la plus fréquente de cholécystite aiguë ne s'améliorant pas sous traitement conservateur et nécessitant une intervention chirurgicale dans les 72 heures. La cholécystectomie laparoscopique a été convertie en cholécystectomie ouverte dans 3 cas (5%), principalement en raison d'une fuite biliaire dans 2 cas (3%) tandis que l'adhérence tissulaire dans un cas (2%). la conversion en cholécystectomie ouverte en cas de cholécystéomy concomitante avec sleeve s'est également produite dans un cas (1%) et dans 3 cas (3%) en raison d'une fuite biliaire. la fuite biliaire est la cause la plus fréquente de conversion en raison de la familiarité du système biliaire avec l'aberration anatomique. cependant, nous ne sommes pas d'accord avec l'opinion selon laquelle l'adhérence post-manchon peut augmenter la morbidité de la cholécystectomie ultérieure.