Strategie snižování opiátů jihozápadní Ontario

Navrhovaný design studie Navrhovaná prospektivní randomizovaná studie bude využívat design se stupňovitým klínem, což je varianta klastrové randomizované studie. Jedná se o pragmatický, dvouramenný, klastrový RCT založený na paralelním skupinovém registru. Tato nemocniční studie přidružená k SWAHN bude začleněna do rutinní péče (nový standard péče) s implementací intervence prováděné spíše perioperačním personálem než výzkumným personálem. Charakteristiky pacientů a výsledky budou získány z administrativní databáze zdravotní péče ICES. Tento pragmatický design umožňuje široké zahrnutí jihozápadních LHIN nemocnic a velkého reprezentativního vzorku perioperačních pacientů, což by mělo přinést vysoce generalizovatelné nálezy. Nemocnice budou randomizovány (1:1) se skrytými metodami přidělování a nemocnice budou o jejich skupinovém rozdělení informovány studijním týmem 2 měsíce před datem zahájení intervence.

Volba designu studie V této studii je jednotkou randomizace shluk (tj. každá nemocnice) a jednotkou analýzy je pacient. Zvolili jsme klastrový randomizovaný design, abychom zvýšili příjem a dodržování intervencí (logistické pohodlí) a minimalizovali kontaminaci mezi skupinami. Perioperační pacienti obvykle dostávají veškerou svou intervenci ve stejném centru, takže tato populace je vhodná pro intervence na úrovni clusteru. Poskytování intervence strategie snižování opioidů v této klastrové studii se řídí tím, co se děje v běžné péči, kde bude perioperační tým v každé nemocnici vyškolen, aby dodržoval stejný protokol nebo politiku pro pacienty v jejich péči.

To bude vyžadovat zavedení zásahu náhodným způsobem a „postupné křížení shluků od kontroly k zásahu, dokud nebudou odhaleny všechny shluky“.14 Tento typ studie je pragmatickým přístupem ke zkoumání a implementaci změny poskytování služeb vzhledem k tomu, že k intervenci dojde na institucionální úrovni a jednotliví pacienti nebudou muset být randomizováni.14 Tato multicentrická RCT se stupňovitým klínem je navržena tak, aby vyhodnotila přínosy strategie redukce opioidů ve srovnání se standardní praxí podle protokolu místní nemocnice u pacientů podstupujících elektivní chirurgické zákroky, kterým jsou předepisovány opioidy ke kontrole akutní pooperační bolesti. .15,16 Abychom překonali problémy se sběrem dat, budeme shromažďovat výsledky od všech elektivních chirurgických pacientů (bez vyloučení) z elektronických databází ICES pro před a po intervenci. Po 2měsíčním základním období, ve kterém všechna pracoviště používají své obvyklé standardní předepisování opioidů, začne jedno z náhodně vybraných míst implementovat a dodržovat strategii snižování opioidů; další místa budou do intervenční skupiny náhodně přidávána každé dva měsíce, dokud nebude strategie zavedena na všech místech (celkem 12 měsíců sběru dat; viz obrázek 1). Jeden měsíc před přechodem do fáze strategie snižování opioidů v každém místě bude veškerý anesteziologický a výzkumný personál v nemocnici proškolen studií PI (Mahesh Nagappa) o různých intervenčních složkách, o implementaci strategie snižování opioidů a dále sběr dat.

Nastavení studie K účasti bude pozváno dvanáct nemocnic v rámci sítě akademických nemocnic Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN). Hlavními místy budou London Health Sciences Center a St. Joseph's Healthcare London. Pro tuto studii jsme vybrali perioperační prostředí, ve kterém je předepisování opioidní analgezie běžné při propuštění z nemocnice.

Účastníci Rekrutovaní pacienti budou ti, kteří dostávají pooperační analgezii na zúčastněných místech studie poté, co podstoupí elektivní chirurgický zákrok. Vzhledem k tomu, že intervence bude realizována na úrovni celé instituce (např. změnou souborů nemocničních objednávek a protokolů), nebude potřeba randomizovat jednotlivé pacienty. Vzhledem k tomu, že intervence je zaměřena na užívání opioidů po propuštění, nebude intraoperační a pooperační léčba bolesti specifikována ve strategii redukce opioidů. Léčba bolesti v nemocnici bude na uvážení ošetřujícího anesteziologa, jak je popsáno jinde v literatuře.

Plánované zkušební intervence Kontrolní skupina: Léčba bolesti během fáze standardní péče Ve fázi standardní péče bude anestetická a chirurgická péče probíhat podle standardní praxe (podle protokolu místní nemocnice) pro kontrolní i intervenční skupinu. Obecně to znamená, že pacienti budou udržováni na liberálnějším opioidním režimu než ve fázi strategie snižování opioidů a budou dostávat opioidy a další léky na akutní pooperační bolest. Volba opioidů bude na uvážení řídícího týmu. Před vstupem prvního randomizovaného seskupení do intervenční větve uplynou minimálně 2 měsíce základního období.

Intervenční skupina: Léčba bolesti ve fázi strategie redukce opioidů Strategie redukce opioidů, včetně nástrojů a místně kontextualizovaného přístupu k implementaci, bude společně navržena multidisciplinárním týmem chirurgů, anesteziologů, farmaceutů a výzkumníků s odbornými znalostmi překlad spolu se zástupci pacientů. Aby byla zajištěna integrace domorodých perspektiv, jeden ze zástupců pacientů bude z místní domorodé komunity.

Intervence bude zahrnovat mnohostranný 3-složkový přístup (viz doplňkový soubor) zahrnující 1) opioidní víčka na předpis (výchozí maximální počet tablet pro předepisování propuštění, jak je definováno směrnicemi založenými na důkazech, jako je https://michigan- open.org/prescribe-recommendations/ a https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribe-for-acute-pain, 2) nástroje pro vzdělávání pacientů (např. Jaká je normální trajektorie bolesti? Jak zvládnout bolest? Výhody a možná poškození farmakologické analgezie. Léčba nefarmakologické analgezie? Co dělat, když je bolest nadměrná?), 3) vzdělávací nástroje poskytovatelů (např. včetně doporučení pro multimodální analgezii založená na konkrétních postupech; srovnání místních základních vzorců předepisování s příkladnými vzorci předepisování; definování cílené redukce, pokud je předepisování na počátku v rozporu s nejlepšími důkazy; přehled nejlepších důkazů o optimální analgezii během operace) a 4) kumulativní zpětná vazba předepisujícího lékaře o vzorcích předepisování opioidů po intervenci a do konce studie jednou za dva týdny.

Strategie pro implementaci každé z těchto složek bude uvedena do kontextu ve spolupráci s multidisciplinárním týmem z každé nemocnice před vstupem do fáze aktivní intervence, prostřednictvím schůzek s výborem SWAHN Opioid Choosing Wisely Committee a místních schůzek zintenzivněných během prvních týdnů aktivní zásah.

Praktická opatření pro rozdělení účastníků do zkušebních skupin Každá nemocnice bude náhodně přiřazena k jednomu z křížových dat před zahájením studie statistikem, který je zaslepený vůči identitám nemocnice, pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel.

Navrhované metody ochrany před zdroji zkreslení Není možné zaslepit klinické lékaře nebo studijní personál před přidělením do nemocnice, protože při vstupu do intervenční fáze studie musí být transparentně aplikována vhodná léčba bolesti/opioidů, a proto je jednotka randomizace na úroveň nemocnice. Rozhodčí o výsledku budou oslepeni a pacienti oslepeni zůstanou. Předpokládáme nízké riziko výběrového zkreslení na úrovni pacientů, protože do studie budou zařazeni všichni způsobilí pacienti. Z našich předchozích zkušeností očekáváme málo (

Navrhovaná délka léčebného období Klinici se budou řídit příslušnými algoritmy strategie snižování opioidů. Doba trvání fáze strategie snižování opioidů se bude v každé nemocnici lišit na základě randomizačního schématu, v rozmezí od 4 do 12 měsíců.

Navrhovaná frekvence a délka sledování Budeme shromažďovat údaje o pacientech z POD 1 (nebo propuštění z nemocnice, podle toho, co nastane dříve) a POD 30 (nebo úmrtí, podle toho, co nastane dříve).

Výpočty velikosti vzorku a výkonu Jak se dalo očekávat, zjistili jsme, že výpočet velikosti vzorku je pro tento potenciální stupňovitý klínový test velmi složitý. Původně jsme se zaměřovali na výpočty velikosti vzorku založené na přístupu Hussey & Hughes, pro analýzu s pevně stanovenými časovými efekty a náhodnými shlukovými efekty. Rozhodli jsme se však odhadnout výsledek na základě dostupné síly, protože dostupná velikost vzorku byla velmi velká (>8 000 za měsíc).17 Kooptujeme statistický tým ICES pro analýzu spolu s jedním z našich místních statistických expertů. Tímto způsobem budeme procházet vrstvami složitosti, abychom překonali náš plán analýzy. Metody přizpůsobení matoucím vlivům se v posledních letech výrazně vyvinuly. Pokud vezmeme v úvahu, že existuje více úrovní potenciálních matoucích faktorů, nerovnoměrná kontaminace v průběhu času/velikosti klastrů, větší korelace uvnitř klastrů, seskupení na úrovni nemocnic a shlukování na úrovni lékařů, pak velký počet pacientů ve 12 nemocnicích (7000–8000/měsíc), pravděpodobně budeme mít více než 90% sílu pro detekci 25% snížení ekvivalentů morfinu, a to i s odhady nejhoršího scénáře pro výše uvedené shlukování a zmatení. S použitím nemocničních statistických údajů odhadujeme, že ve 12 nemocnicích SWAHN bude během 4 týdnů registrováno > 8 000 vhodných pacientů s 25% velikostí účinku v MME a variačním koeficientem mezi nemocnicemi 0,15. Za předpokladu konstantního počtu případů během pandemie, nezávislých nemocničních účinků a 5% hladiny významnosti by studie měla >90% sílu pro detekci 25% snížení MME. Pokud by předpoklad nezávislých nemocničních efektů nebyl splněn a 12 nemocničních klastrů SWAHN fungovalo efektivně jako 12 velkých nemocnic, výkon by byl stále > 80 %.

Statistická analýza Analýzy budou prováděny s použitím záměru léčby, na základě data, kdy je každá nemocnice přidělena k přechodu, spíše než skutečného data přechodu. S pacientem jako jednotkou analýzy určíme účinek intervence na primární a sekundární výsledky. Použijeme zobecněné lineární smíšené modely (GLMM) s logitovou vazbou pro binární výstup a náhodným zachycením, abychom zohlednili shlukování pacientů v rámci nemocnic. Model se přizpůsobí charakteristikám pacienta (např. věk, obezita, OSA atd.) a času (sekulární trendy). Bude testována interakce podle doby léčby. Účinek intervence bude ve finálním modelu odhadnut pomocí poměrů šancí (OR) a 95% intervalů spolehlivosti (CI). Sekundární výsledky budou analyzovány pomocí GLMM pro binární výsledky, lineárního smíšeného modelu pro kontinuální výsledek (za předpokladu normální distribuce) a analýzy přežití pro délku hospitalizace. Míra chybějících dat by měla být nízká (

Náhodný průsečík a sklon pro čas definovaný na úrovni shluku bude zohledňovat korelace uvnitř shluku a mezi obdobími. Vzhledem k relativně malému počtu shluků použijeme Kenward-Rogerovu korekci, abychom se vyhnuli potenciálně nafouknuté chybovosti I. typu. Binární sekundární výsledky budou analyzovány pomocí podobného přístupu, ale s modely logistické regrese se smíšenými efekty. Výsledky budou také stratifikovány podle hlavních typů operací. Statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického balíčku SAS a R.