Opiodreduksjonsstrategi Sørvestlige Ontario

Foreslått prøvedesign Den foreslåtte prospektive randomiserte studien vil bruke et trinnvis design, som er en variant av en klynge randomisert studie. Dette er en pragmatisk, toarmet, parallell grupperegisterbasert, klynge-RCT. Denne SWAHN-tilknyttede sykehusstudien vil bli integrert i rutinebehandling (ny standard for omsorg) med implementering av intervensjonen levert av perioperativt personell i stedet for forskningspersonell. Pasientkarakteristikker og -resultater vil bli hentet fra ICES administrative helsetjenestedatabase. Dette pragmatiske designet tillater bred inkludering av de sørvestlige LHIN-sykehusene og et stort representativt utvalg av perioperative pasienter som skulle gi svært generaliserbare funn. Sykehusene vil bli randomisert (1:1) med skjulte tildelingsmetoder og sykehusene vil bli varslet om gruppetildelingen av studieteamet 2 måneder før intervensjonsstartdato.

Valg av studiedesign I denne studien er randomiseringsenheten klyngen (dvs. hvert av sykehusene) og analyseenheten er pasienten. Vi valgte et randomisert klyngedesign for å forbedre intervensjonsopptak og overholdelse (logistisk bekvemmelighet) og for å minimere kontaminering på tvers av grupper. Perioperative pasienter mottar vanligvis all intervensjon ved samme senter, noe som gjør denne populasjonen egnet for intervensjoner på klyngenivå. Levering av opioidreduksjonsstrategiintervensjonen i denne klyngeforsøket følger det som skjer i rutinebehandling, hvor det perioperative teamet på hvert sykehus vil bli opplært til å følge samme protokoll eller policy for pasienter under deres omsorg.

Dette vil innebære utrulling av intervensjonen på en randomisert måte og "sekvensiell kryssing av klynger fra kontroll til intervensjon til alle klynger er avslørt".14 Denne typen utprøving er en pragmatisk tilnærming for å undersøke og implementere en tjenesteleveranseendring, gitt at intervensjonen vil skje på institusjonsnivå og individuelle pasienter ikke trenger å randomiseres.14 Denne multi-senter, trinn-kile klynge-RCT er designet for å evaluere fordelene med en opioidreduksjonsstrategi sammenlignet med standard praksis i henhold til lokal sykehusprotokoll, hos pasienter som gjennomgår elektive kirurgiske prosedyrer, som får foreskrevet opioider for å kontrollere akutt postoperativ smerte .15,16 For å overkomme datainnsamlingsutfordringer vil vi samle inn resultatene fra alle elektive kirurgiske pasienter (ingen ekskluderinger) fra elektroniske databaser ICES for pre- og post-intervensjon. Etter en 2-måneders baselineperiode der alle nettsteder bruker sin vanlige standard-of-care opioidresept, vil et av de tilfeldig utvalgte stedene begynne å implementere og følge opioidreduksjonsstrategien; andre steder vil bli tilfeldig lagt til intervensjonsgruppen annenhver måned inntil strategien er på plass på alle stedene (totalt 12 måneder med datainnsamling; se figur 1). En måned før overgang til fasen med opioidreduksjonsstrategi på hvert sted, vil alt anestesi- og forskningspersonell på sykehusstedet bli opplært av studiens PI (Mahesh Nagappa) om de ulike intervensjonskomponentene, om implementering av opioidreduksjonsstrategien, og på innsamling av data.

Studiesetting Tolv sykehus i Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN) vil bli invitert til å delta. London Health Sciences Centre og St. Joseph's Healthcare London vil være ledende nettsteder. For denne studien har vi valgt den perioperative settingen der forskrivning av opioidanalgesi er vanlig under utskrivning fra sykehus.

Deltakere Rekrutterte pasienter vil være de som mottar postoperativ analgesi ved deltakende studiesteder etter å ha gjennomgått en elektiv kirurgisk prosedyre. Gitt at intervensjonen vil bli implementert på et institusjonsomfattende nivå (f.eks. ved å endre sykehusordresett og protokoller), vil det ikke være behov for å randomisere individuelle pasienter. Siden intervensjonen er fokusert på opioidbruk etter utskrivning, vil intraoperativ og postoperativ smertebehandling ikke spesifiseres i opioidreduksjonsstrategien. Smertebehandling på sykehus vil skje etter den behandlende anestesilege, som beskrevet andre steder i litteraturen.

Planlagte forsøksintervensjoner Kontrollgruppe: Smertebehandling i standardbehandlingsfasen I standardbehandlingsfasen vil anestesi- og kirurgisk behandling være som standard praksis (i henhold til lokalsykehusprotokoll) for både kontroll- og intervensjonsgruppen. Generelt betyr dette at pasienter vil bli opprettholdt på et mer liberalt opioidregime enn i opioidreduksjonsstrategifasen og vil motta opioider og andre medisiner for den akutte postoperative smerten. Valget av opioider vil være opp til ledelsesteamets skjønn. Det vil være en minimum 2-måneders basislinjeperiode før innføring av den første randomiserte klyngen til intervensjonsarmen.

Intervensjonsgruppe: Smertebehandling i opioidreduksjonsstrategifasen. Opioidreduksjonsstrategien, inkludert verktøyene og den lokalt kontekstualiserte tilnærmingen til implementering, vil bli co-designet av et tverrfaglig team av kirurger, anestesileger, farmasøyter og forskere med kunnskapskompetanse oversettelse, sammen med pasientrepresentanter. For å sikre at urfolksperspektiver integreres, vil en av pasientrepresentantene være fra det lokale urfolkssamfunnet.

Intervensjonen vil involvere en flerfasettert 3-komponent (se tilleggsfilen) tilnærming som involverer 1) reseptbegrensninger for opioid (standard maksimalt antall tabletter for utskrivningsresepter, som definert av bevisbaserte retningslinjer, som https://michigan- open.org/prescribing-recommendations/ og https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribing-for-acute-pain, 2) verktøy for pasientopplæring (f.eks. Hva er en normal smertebane? Hvordan håndtere smerten? Fordeler og potensielle skader ved farmakologisk analgesi. Ikke-farmakologisk analgesibehandling? Hva skal jeg gjøre hvis smerten er overdreven?), 3) leverandørutdanningsverktøy (f.eks. inkludert prosedyrespesifikke evidensbaserte anbefalinger for multimodal analgesi; sammenligning av lokale baseline forskrivningsmønstre med eksemplariske forskrivningsmønstre; definere målrettet reduksjon hvis baseline forskrivning er i strid med beste bevis; gjennomgang av beste bevis for optimal analgesi perioperativt), og 4) kumulativ forskrivertilbakemelding hver annen uke på opioidforskrivningsmønstre etter intervensjon og frem til studieslutt.

Strategien for implementering av hver av disse komponentene vil bli kontekstualisert i samarbeid med det tverrfaglige teamet fra hvert sykehus før man går inn i den aktive intervensjonsfasen, gjennom møter med SWAHN Opioid Choosing Wisely Committee, og med lokale møter intensivert i løpet av de første ukene av aktiv intervensjon.

Praktiske ordninger for å tildele deltakere til prøvegrupper Hvert sykehus vil bli tilfeldig tildelt en av overgangsdatoene før studiestart av en statistiker som er blindet for sykehusidentiteter, ved hjelp av en datamaskingenerert liste med tilfeldige tall.

Foreslåtte metoder for å beskytte mot kilder til skjevhet Det er ikke mulig å blinde klinikere eller studiepersonell til sykehustildeling fordi passende smerte/opioidbehandling må brukes transparent ved inngang til intervensjonsfasen av studien, og derfor er randomiseringsenheten på sykehusnivå. Utfallsbedømmere vil bli blindet og pasienter vil forbli blindet. Vi forventer lav risiko for seleksjonsskjevhet på pasientnivå fordi alle kvalifiserte pasienter vil bli registrert i studien. Fra vår tidligere erfaring forventer vi få (

Foreslått varighet av behandlingsperioden Klinikere vil følge de riktige opioidreduksjonsstrategiene. Varigheten av opioidreduksjonsstrategifasen vil variere ved hvert sykehus basert på randomiseringsplanen, fra 4 til 12 måneder.

Foreslått hyppighet og varighet av oppfølging Vi vil samle inn data om pasienter fra POD 1 (eller utskrivning fra sykehus, avhengig av hva som kommer først), og POD 30 (eller død, avhengig av hva som kommer først).

Prøvestørrelse og kraftberegninger Som forventet fant vi ut at prøvestørrelsesberegningen er veldig vanskelig for denne potensielle trinnede kileforsøket. Vi siktet opprinnelig på prøvestørrelsesberegninger basert på Hussey & Hughes-tilnærmingen, for analyse med fasttidseffekter og tilfeldige klyngeeffekter. Vi bestemte oss imidlertid for å estimere utfallet basert på tilgjengelig kraft, ettersom den tilgjengelige prøvestørrelsen var veldig stor (>8 000 per måned).17 Vi vil velge ICES statistiske team for analysen, sammen med en av våre lokale statistiske eksperter. På denne måten vil vi navigere i kompleksitetslagene for å overkomme analyseplanen vår. Metodene for å justere for confounders har utviklet seg betydelig de siste årene. Hvis vi tar i betraktning at det er flere nivåer av potensielle konfoundere, ujevn kontaminering over tid/klyngestørrelser, større intracluster-korrelasjoner, sykehusnivåklynger og legenivåklynger, så er det store antallet pasienter på tvers av 12 sykehus (7000-8000/mnd), vi vil sannsynligvis ha mer enn 90 % kraft til å oppdage en 25 % reduksjon i morfinekvivalenter, selv med verstefallsscenarioestimater for ovennevnte clustering og konfoundere. Ved å bruke sykehusstatistikkdata anslår vi at >8000 kvalifiserte pasienter vil bli registrert på tvers av 12 SWAHN-sykehus over 4 uker, med en effektstørrelse på 25 % i MME, og en variasjonskoeffisient mellom sykehus på 0,15. Forutsatt en konstant saksmengde under pandemien, uavhengige sykehuseffekter og et 5 % signifikansnivå, ville forsøket ha >90 % kraft til å oppdage en 25 % reduksjon i MME. Hvis forutsetningen om uavhengige sykehuseffekter ikke ble oppfylt, og de 12 SWAHN-sykehusklyngene fungerte effektivt som 12 store sykehus, ville kraften fortsatt være >80 %.

Statistisk analyse Analyser vil bli utført ved å bruke intensjon å behandle, basert på datoen hvert sykehus er tildelt å krysse over i stedet for den faktiske overgangsdatoen. Med pasienten som analyseenhet vil vi bestemme effekten av intervensjonen på primære og sekundære utfall. Vi vil bruke generaliserte lineære blandede modeller (GLMM) med logitlink for det binære utfallet og tilfeldig avskjæring for å gjøre rede for grupperingen av pasienter innen sykehus. Modellen vil justere for pasientkarakteristikker (f.eks. alder, fedme, OSA osv.) og for tid (sekulære trender). En tid ved behandlingsinteraksjon vil bli testet. Effekten av intervensjonen vil bli estimert ved oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervall (CI) i den endelige modellen. Sekundære utfall vil bli analysert ved hjelp av GLMM for binære utfall, lineær blandet modell for kontinuerlig utfall (forutsatt normalfordeling) og overlevelsesanalyse for lengde på sykehusopphold. Frekvensen av manglende data bør være lav (

Et tilfeldig avskjæring og helning for tid definert på klyngenivå vil gjøre rede for innenfor-periode og mellom-periode intracluster-korrelasjoner. Med tanke på det relativt lille antallet klynger, vil vi bruke Kenward-Roger-korreksjonen for å unngå en potensielt oppblåst type I feilrate. De binære sekundære resultatene vil bli analysert ved å bruke en lignende tilnærming, men med blandede effekter logistiske regresjonsmodeller. Resultatene vil også bli stratifisert etter hovedtyper av kirurgi. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av SAS og R statistisk pakke.