Estratégia de Redução de Opiodes no Sudoeste de Ontário

Projeto de estudo proposto O estudo prospectivo randomizado proposto empregará um projeto de cunha escalonada, que é uma variante de um estudo randomizado em grupo. Este é um RCT de cluster pragmático, de dois braços, baseado em registro de grupo paralelo. Este estudo de hospitais associados ao SWAHN será incorporado aos cuidados de rotina (novo padrão de atendimento) com a implementação da intervenção realizada pelo pessoal perioperatório em vez do pessoal de pesquisa. As características e os resultados dos pacientes serão obtidos do banco de dados administrativo de saúde do ICES. Este projeto pragmático permite ampla inclusão dos hospitais LHIN do sudoeste e uma grande amostra representativa de pacientes perioperatórios que devem produzir achados altamente generalizáveis. Os hospitais serão randomizados (1:1) com métodos de alocação ocultos e os hospitais serão notificados de sua alocação de grupo pela equipe do estudo 2 meses antes da data de início da intervenção.

Escolha do desenho do estudo Neste estudo, a unidade de randomização é o cluster (ou seja, cada hospital) e a unidade de análise é o paciente. Escolhemos um desenho randomizado de conglomerado para aumentar a aceitação e adesão à intervenção (conveniência logística) e para minimizar a contaminação entre grupos. Os pacientes perioperatórios geralmente recebem todas as suas intervenções no mesmo centro, tornando essa população adequada para intervenções em nível de cluster. A entrega da intervenção da estratégia de redução de opioides neste estudo de grupo segue o que ocorre nos cuidados de rotina, onde a equipe perioperatória em cada hospital será treinada para seguir o mesmo protocolo ou política para os pacientes sob seus cuidados.

Isso implicará na implantação da intervenção de forma aleatória e "cruzamento sequencial de clusters de controle para intervenção até que todos os clusters sejam expostos".14 Esse tipo de estudo é uma abordagem pragmática para investigar e implementar uma mudança na prestação de serviços, uma vez que a intervenção ocorrerá em nível institucional e os pacientes individuais não precisarão ser randomizados.14 Este ECR multicêntrico e escalonado foi projetado para avaliar os benefícios de uma estratégia de redução de opioides em comparação com a prática padrão de acordo com o protocolo hospitalar local, em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos, aos quais são prescritos opioides para controlar a dor pós-operatória aguda .15,16 Para superar os desafios de coleta de dados, coletaremos os resultados de todos os pacientes cirúrgicos eletivos (sem exclusões) de bancos de dados eletrônicos ICES para pré e pós-intervenção. Após um período de linha de base de 2 meses em que todos os locais usam sua prescrição de opioides padrão habitual, um dos locais selecionados aleatoriamente começará a implementar e seguir a estratégia de redução de opioides; outros locais serão adicionados aleatoriamente ao grupo de intervenção a cada dois meses até que a estratégia esteja em vigor em todos os locais (total de 12 meses de coleta de dados; consulte a figura 1). Um mês antes da transição para a fase de estratégia de redução de opioides em cada local, toda a equipe de anestesia e pesquisa no hospital será treinada pelo PI do estudo (Mahesh Nagappa) sobre os vários componentes da intervenção, sobre a implementação da estratégia de redução de opioides e sobre coleção de dados.

Cenário do estudo Doze hospitais dentro da Rede de Hospitais Acadêmicos do Sudoeste de Ontário (SWAHN) serão convidados a participar. O London Health Sciences Centre e o St. Joseph's Healthcare London serão os principais locais. Para este estudo, selecionamos o cenário perioperatório em que a prescrição de analgesia opioide é comum durante a alta hospitalar.

Participantes Os pacientes recrutados serão aqueles que receberam analgesia pós-operatória nos locais participantes do estudo após serem submetidos a um procedimento cirúrgico eletivo. Dado que a intervenção será implementada em um nível institucional amplo (por exemplo, por meio da alteração de conjuntos de pedidos e protocolos hospitalares), não haverá necessidade de randomizar pacientes individuais. Como a intervenção é focada no uso de opioides após a alta, o manejo da dor intra e pós-operatória não será especificado na estratégia de redução de opioides. O manejo da dor intra-hospitalar ficará a critério do anestesiologista responsável, conforme descrito em outra parte da literatura.

Intervenções experimentais planejadas Grupo de controle: Controle da dor durante a fase de tratamento padrão Na fase de tratamento padrão, os cuidados anestésicos e cirúrgicos serão de acordo com a prática padrão (de acordo com o protocolo hospitalar local) tanto para o grupo controle quanto para o grupo de intervenção. Geralmente, isso significa que os pacientes serão mantidos em um regime de opioides mais liberal do que na fase de estratégia de redução de opioides e receberão opioides e outros medicamentos para a dor aguda pós-operatória. A escolha dos opioides ficará a critério da equipe gestora. Haverá um período mínimo de linha de base de 2 meses antes da entrada do primeiro grupo randomizado no braço de intervenção.

Grupo de intervenção: Manejo da dor na fase de estratégia de redução de opioides A estratégia de redução de opioides, incluindo as ferramentas e a abordagem contextualizada localmente para implementação, será coprojetada por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesiologistas, farmacêuticos e pesquisadores com experiência no conhecimento tradução, juntamente com os representantes dos pacientes. Para garantir que as perspectivas indígenas sejam integradas, um dos representantes dos pacientes será da comunidade indígena local.

A intervenção envolverá uma abordagem multifacetada de 3 componentes (consulte o arquivo suplementar) envolvendo 1) limites de prescrição de opioides (número máximo padrão de comprimidos para prescrições de alta, conforme definido por diretrizes baseadas em evidências, como https://michigan- open.org/prescribe-recommendations/ e https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribe-for-acute-pain, 2) ferramentas de educação do paciente (por exemplo, Qual é a trajetória normal da dor? Como controlar a dor? Benefícios e potenciais danos da analgesia farmacológica. Manejo da analgesia não farmacológica? O que fazer se a dor for excessiva?), 3) ferramentas de educação do provedor (por exemplo, incluindo recomendações baseadas em evidências específicas do procedimento para analgesia multimodal; comparação de padrões de prescrição de linha de base local com padrões de prescrição exemplares; definir a redução direcionada se a prescrição inicial estiver em desacordo com a melhor evidência; revisão da melhor evidência sobre a analgesia ideal no período perioperatório) e 4) feedback cumulativo quinzenal do prescritor sobre os padrões de prescrição de opioides pós-intervenção e até o final do estudo.

A estratégia de implementação de cada uma destas componentes será contextualizada em colaboração com a equipa multidisciplinar de cada hospital antes da entrada na fase de intervenção ativa, através de reuniões com o SWAHN Opioid Choose Wisely Committee, e com reuniões locais intensificadas durante as primeiras semanas do intervenção ativa.

Arranjos práticos para alocar os participantes aos grupos do estudo Cada hospital será atribuído aleatoriamente a uma das datas cruzadas antes do início do estudo por um estatístico que não conhece as identidades dos hospitais, usando uma lista de números aleatórios gerada por computador.

Métodos propostos para proteção contra fontes de viés Não é possível cegar os médicos ou a equipe do estudo para a alocação hospitalar porque o manejo adequado da dor/opioides deve ser aplicado de forma transparente na entrada da fase de intervenção do estudo e, portanto, a unidade de randomização é nível hospitalar. Os adjudicadores do resultado serão cegos e os pacientes permanecerão cegos. Prevemos baixo risco de viés de seleção no nível do paciente porque todos os pacientes elegíveis serão incluídos no estudo. De nossa experiência anterior, esperamos poucos (

Duração proposta do período de tratamento Os médicos respeitarão os algoritmos de estratégia de redução de opioides apropriados. A duração da fase da estratégia de redução de opioides variará em cada hospital com base no cronograma de randomização, variando de 4 a 12 meses.

Frequência e duração do acompanhamento propostas Coletaremos dados dos pacientes do DPO 1 (ou alta hospitalar, o que ocorrer primeiro) e DPO 30 (ou óbito, o que ocorrer primeiro).

Tamanho da amostra e cálculos de poder Como esperado, descobrimos que o cálculo do tamanho da amostra é muito complicado para este estudo prospectivo em cunha escalonada. Nosso objetivo original era calcular o tamanho da amostra com base na abordagem de Hussey & Hughes, para análise com efeitos de tempo fixo e efeitos de cluster aleatórios. No entanto, decidimos estimar o resultado com base no poder disponível, pois o tamanho da amostra disponível era muito grande (>8.000 por mês).17 Iremos cooptar a equipa estatística do ICES para a análise, juntamente com um dos nossos especialistas estatísticos locais. Dessa forma, navegaremos pelas camadas de complexidade para superar nosso plano de análise. Os métodos de ajuste para fatores de confusão evoluíram significativamente nos últimos anos. Se considerarmos que existem vários níveis de potenciais fatores de confusão, contaminação desigual ao longo do tempo/tamanhos de cluster, correlações intracluster maiores, agrupamento de nível hospitalar e agrupamento de nível médico, então o grande número de pacientes em 12 hospitais (7.000-8.000/mês), provavelmente teremos mais de 90% de poder para detectar uma redução de 25% nos equivalentes de morfina, mesmo com estimativas de pior cenário para agrupamentos e fatores de confusão mencionados acima. Usando dados estatísticos hospitalares, estimamos que mais de 8.000 pacientes elegíveis seriam registrados em 12 hospitais SWAHN em 4 semanas, com um tamanho de efeito de 25% no MME e um coeficiente de variação entre hospitais de 0,15. Assumindo uma carga de casos constante durante a pandemia, efeitos hospitalares independentes e um nível de significância de 5%, o estudo teria poder > 90% para detectar uma redução de 25% no EMM. Se a suposição de efeitos hospitalares independentes não fosse atendida e os 12 agrupamentos de hospitais do SWAHN funcionassem efetivamente como 12 grandes hospitais, o poder ainda seria > 80%.

Análise estatística As análises serão realizadas usando a intenção de tratar, com base na data em que cada hospital é designado para o cruzamento, e não na data real do cruzamento. Tendo o paciente como unidade de análise, determinaremos o efeito da intervenção nos resultados primários e secundários. Usaremos modelos mistos lineares generalizados (GLMM) com ligação logit para o resultado binário e interceptação aleatória para contabilizar o agrupamento de pacientes dentro dos hospitais. O modelo se ajustará às características do paciente (por exemplo, idade, obesidade, AOS, etc.) e ao tempo (tendências seculares). Uma interação de tempo por tratamento será testada. O efeito da intervenção será estimado por odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC) no modelo final. Os desfechos secundários serão analisados ​​usando GLMM para desfechos binários, modelo linear misto para desfecho contínuo (assumindo distribuição normal) e análise de sobrevida para tempo de internação. A taxa de dados ausentes deve ser baixa (

Uma interceptação aleatória e uma inclinação para o tempo definido no nível do cluster serão responsáveis ​​pelas correlações intracluster dentro do período e entre períodos. Considerando o número relativamente pequeno de clusters, usaremos a correção de Kenward-Roger para evitar uma taxa de erro tipo I potencialmente inflada. Os resultados secundários binários serão analisados ​​usando uma abordagem semelhante, mas com modelos de regressão logística de efeitos mistos. Os resultados também serão estratificados de acordo com os principais tipos de cirurgia. As análises estatísticas serão realizadas utilizando o pacote estatístico SAS e R.