Estrategia de reducción de opiáceos Suroeste de Ontario

Diseño de ensayo propuesto El ensayo aleatorizado prospectivo propuesto empleará un diseño escalonado, que es una variante de un ensayo aleatorizado por conglomerados. Este es un ECA de grupo pragmático, de dos brazos, basado en un registro de grupos paralelos. Este ensayo de hospitales asociados de SWAHN se integrará en la atención de rutina (nuevo estándar de atención) con la implementación de la intervención realizada por personal perioperatorio en lugar de personal de investigación. Las características de los pacientes y los resultados se obtendrán de la base de datos administrativa de atención médica de ICES. Este diseño pragmático permite una amplia inclusión de los hospitales LHIN del suroeste y una gran muestra representativa de pacientes perioperatorios que deberían producir hallazgos altamente generalizables. Los hospitales serán aleatorizados (1:1) con métodos de asignación ocultos y el equipo del estudio notificará a los hospitales sobre la asignación de su grupo 2 meses antes de la fecha de inicio de la intervención.

Elección del diseño del estudio En este ensayo, la unidad de aleatorización es el conglomerado (es decir, cada uno de los hospitales) y la unidad de análisis es el paciente. Elegimos un diseño aleatorizado por conglomerados para mejorar la aceptación y el cumplimiento de la intervención (conveniencia logística) y para minimizar la contaminación entre grupos. Los pacientes perioperatorios suelen recibir toda su intervención en el mismo centro, lo que hace que esta población sea adecuada para intervenciones a nivel de grupo. La entrega de la intervención de la estrategia de reducción de opioides en este ensayo grupal sigue lo que ocurre en la atención de rutina, donde el equipo perioperatorio de cada hospital será capacitado para seguir el mismo protocolo o política para los pacientes bajo su cuidado.

Esto implicará la implementación de la intervención de forma aleatoria y un "cruce secuencial de grupos del control a la intervención hasta que todos los grupos estén expuestos".14 Este tipo de ensayo es un enfoque pragmático para investigar e implementar un cambio en la prestación de servicios, dado que la intervención ocurrirá a nivel institucional y no será necesario asignar al azar a pacientes individuales.14 Este ECA grupal multicéntrico y escalonado está diseñado para evaluar los beneficios de una estrategia de reducción de opiáceos en comparación con la práctica estándar según el protocolo del hospital local, en pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos, a quienes se les recetan opiáceos para controlar el dolor posoperatorio agudo. .15,16 Para superar los desafíos de recopilación de datos, recopilaremos los resultados de todos los pacientes quirúrgicos electivos (sin exclusiones) de las bases de datos electrónicas ICES para la pre y post intervención. Después de un período de referencia de 2 meses en el que todos los sitios usan su receta habitual de opioides estándar de atención, uno de los sitios seleccionados al azar comenzará a implementar y seguir la estrategia de reducción de opioides; se agregarán aleatoriamente otros sitios al grupo de intervención cada dos meses hasta que la estrategia esté implementada en todos los sitios (total de 12 meses de recopilación de datos; consulte la figura 1). Un mes antes del cruce a la fase de la estrategia de reducción de opiáceos en cada centro, todo el personal de anestesia e investigación en el centro del hospital será capacitado por el IP del estudio (Mahesh Nagappa) sobre los diversos componentes de la intervención, sobre la implementación de la estrategia de reducción de opiáceos y sobre Conjunto de datos.

Se invitará a participar a doce hospitales dentro de la Red de Hospitales Académicos del Suroeste de Ontario (SWAHN). El Centro de Ciencias de la Salud de Londres y St. Joseph's Healthcare London serán los sitios principales. Para este estudio, hemos seleccionado el entorno perioperatorio en el que la prescripción de analgesia opioide es común durante el alta hospitalaria.

Participantes Los pacientes reclutados serán aquellos que reciban analgesia posoperatoria en los centros participantes del estudio después de someterse a un procedimiento quirúrgico electivo. Dado que la intervención se implementará a nivel de toda la institución (p. ej., cambiando los conjuntos de órdenes y protocolos del hospital), no habrá necesidad de aleatorizar a pacientes individuales. Dado que la intervención se centra en el uso de opioides después del alta, el manejo del dolor intraoperatorio y posoperatorio no se especificará en la estrategia de reducción de opioides. El manejo del dolor en el hospital quedará a discreción del anestesiólogo a cargo, como se describe en otra parte de la literatura.

Intervenciones planificadas del ensayo Grupo de control: Manejo del dolor durante la fase de atención estándar En la fase de atención estándar, la atención anestésica y quirúrgica será la práctica estándar (de acuerdo con el protocolo del hospital local) tanto para el grupo de control como para el de intervención. En general, esto significa que los pacientes se mantendrán con un régimen de opiáceos más liberal que en la fase de estrategia de reducción de opiáceos y recibirán opiáceos y otros medicamentos para el dolor posoperatorio agudo. La elección de los opioides quedará a criterio del equipo gestor. Habrá un período de referencia mínimo de 2 meses antes de la entrada del primer grupo aleatorizado en el brazo de intervención.

Grupo de intervención: Manejo del dolor en la fase de estrategia de reducción de opioides La estrategia de reducción de opioides, incluidas las herramientas y el enfoque de implementación contextualizado localmente, será codiseñada por un equipo multidisciplinario de cirujanos, anestesiólogos, farmacéuticos e investigadores con experiencia en el conocimiento traducción, junto con los representantes de los pacientes. Para garantizar que se integren las perspectivas indígenas, uno de los representantes de los pacientes será de la comunidad indígena local.

La intervención implicará un enfoque multifacético de 3 componentes (consulte el archivo complementario) que incluye 1) topes de prescripción de opioides (número máximo predeterminado de tabletas para prescripciones de alta, según lo definido por las pautas basadas en evidencia, como https://michigan- open.org/prescribing-recommendations/ y https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribing-for-acute-pain, 2) herramientas de educación del paciente (p. ¿Qué es una trayectoria normal del dolor? ¿Cómo manejar el dolor? Beneficios y daños potenciales de la analgesia farmacológica. ¿Manejo de la analgesia no farmacológica? ¿Qué hacer si el dolor es excesivo?), 3) herramientas de educación del proveedor (p. incluyendo recomendaciones basadas en evidencia específicas del procedimiento para la analgesia multimodal; comparación de patrones de prescripción de referencia locales con patrones de prescripción ejemplares; definir la reducción dirigida si la prescripción inicial está en desacuerdo con la mejor evidencia; revisión de la mejor evidencia sobre la analgesia óptima perioperatoria), y 4) retroalimentación acumulada quincenal del prescriptor sobre los patrones de prescripción de opioides después de la intervención y hasta el final del estudio.

La estrategia de implementación de cada uno de estos componentes se contextualizará en colaboración con el equipo multidisciplinario de cada hospital previo al ingreso a la fase de intervención activa, a través de reuniones con el Comité SWAHN Opioid Choosing Wisely y con reuniones locales intensificadas durante las primeras semanas del intervención activa.

Arreglos prácticos para asignar a los participantes a los grupos de ensayo Cada hospital será asignado aleatoriamente a una de las fechas cruzadas antes del inicio del estudio por un estadístico que no conoce las identidades de los hospitales, utilizando una lista de números aleatorios generada por computadora.

Métodos propuestos para la protección contra las fuentes de sesgo No es posible cegar a los médicos o al personal del estudio sobre la asignación del hospital porque el tratamiento adecuado del dolor/opiáceos debe aplicarse de forma transparente al ingresar a la fase de intervención del estudio y, por lo tanto, la unidad de aleatorización está en el nivel hospitalario. Los adjudicadores de resultados estarán cegados y los pacientes permanecerán cegados. Anticipamos un bajo riesgo de sesgo de selección a nivel de paciente porque todos los pacientes elegibles se inscribirán en el estudio. De nuestra experiencia previa, esperamos pocos (

Duración propuesta del período de tratamiento Los médicos se atendrán a los algoritmos apropiados de la estrategia de reducción de opioides. La duración de la fase de la estrategia de reducción de opioides variará en cada hospital según el programa de aleatorización, que oscila entre 4 y 12 meses.

Frecuencia y duración propuestas del seguimiento Recopilaremos datos sobre los pacientes de los POD 1 (o alta hospitalaria, lo que ocurra primero) y POD 30 (o muerte, lo que ocurra primero).

Cálculos del tamaño de la muestra y del poder estadístico Como era de esperar, encontramos que el cálculo del tamaño de la muestra es muy complicado para este ensayo prospectivo de cuña escalonada. Originalmente buscábamos cálculos de tamaño de muestra basados ​​en el enfoque de Hussey & Hughes, para análisis con efectos de tiempo fijo y efectos de conglomerados aleatorios. Sin embargo, decidimos estimar el resultado en función de la potencia disponible, ya que el tamaño de la muestra disponible era muy grande (>8.000 por mes)17. Cooptaremos al equipo estadístico de ICES para el análisis, junto con uno de nuestros expertos estadísticos locales. Así navegaremos por las capas de complejidad para superar nuestro plan de análisis. Los métodos para ajustar los factores de confusión han evolucionado significativamente en los últimos años. Si consideramos que hay múltiples niveles de posibles factores de confusión, contaminación desigual a lo largo del tiempo/tamaños de grupos, correlaciones intragrupo más grandes, agrupamiento a nivel de hospital y agrupamiento a nivel de médico, entonces la gran cantidad de pacientes en 12 hospitales (7000-8000/mes), es probable que tengamos una potencia superior al 90 % para detectar una reducción del 25 % en los equivalentes de morfina, incluso con las estimaciones del peor de los casos para el agrupamiento y los factores de confusión mencionados anteriormente. Usando datos de estadísticas hospitalarias, estimamos que se registrarían >8000 pacientes elegibles en 12 hospitales SWAHN durante 4 semanas, con un tamaño del efecto del 25 % en el MME y un coeficiente de variación entre hospitales de 0,15. Suponiendo una carga de casos constante durante la pandemia, efectos hospitalarios independientes y un nivel de significancia del 5 %, el ensayo tendría una potencia >90 % para detectar una reducción del 25 % en MME. Si no se cumpliera la suposición de los efectos de los hospitales independientes y los 12 grupos de hospitales SWAHN funcionaran de manera efectiva como 12 hospitales grandes, la energía seguiría siendo > 80 %.

Análisis estadístico Los análisis se llevarán a cabo utilizando la intención de tratar, en función de la fecha asignada a cada hospital para el cruce en lugar de la fecha real del cruce. Con el paciente como unidad de análisis, determinaremos el efecto de la intervención sobre los resultados primarios y secundarios. Usaremos modelos mixtos lineales generalizados (GLMM) con enlace logit para el resultado binario e intercepción aleatoria para tener en cuenta la agrupación de pacientes dentro de los hospitales. El modelo se ajustará a las características del paciente (p. ej., edad, obesidad, AOS, etc.) y al tiempo (tendencias seculares). Se probará una interacción tiempo por tratamiento. El efecto de la intervención se estimará mediante odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% en el modelo final. Los resultados secundarios se analizarán mediante GLMM para resultados binarios, modelo lineal mixto para resultados continuos (suponiendo una distribución normal) y análisis de supervivencia para la duración de la estancia hospitalaria. La tasa de datos faltantes debe ser baja (

Una intersección aleatoria y una pendiente para el tiempo definido en el nivel de conglomerado tendrán en cuenta las correlaciones intraconglomerados dentro del período y entre períodos. Teniendo en cuenta el número relativamente pequeño de conglomerados, utilizaremos la corrección de Kenward-Roger para evitar una tasa de error de tipo I potencialmente inflada. Los resultados secundarios binarios se analizarán utilizando un enfoque similar, pero con modelos de regresión logística de efectos mixtos. Los resultados también se estratificarán según los principales tipos de cirugía. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete estadístico SAS y R.