Strategie zur Opioidreduktion im Südwesten von Ontario

Vorgeschlagenes Studiendesign Die vorgeschlagene prospektive randomisierte Studie wird ein abgestuftes Keildesign verwenden, das eine Variante einer randomisierten Clusterstudie ist. Dies ist eine pragmatische, zweiarmige, auf parallelen Gruppenregistrierungen basierende Cluster-RCT. Diese SWAHN-assoziierte Krankenhausstudie wird in die Routineversorgung (neuer Versorgungsstandard) eingebettet, wobei die Intervention von perioperativem Personal und nicht von Forschungspersonal durchgeführt wird. Patientencharakteristika und -ergebnisse werden aus der administrativen Gesundheitsdatenbank des ICES bezogen. Dieses pragmatische Design ermöglicht eine breite Einbeziehung der südwestlichen LHIN-Krankenhäuser und einer großen repräsentativen Stichprobe von perioperativen Patienten, die hochgradig verallgemeinerbare Ergebnisse liefern sollten. Die Krankenhäuser werden mit verdeckten Zuordnungsmethoden randomisiert (1:1) und die Krankenhäuser werden 2 Monate vor Beginn der Intervention durch das Studienteam über ihre Gruppenzuordnung informiert.

Wahl des Studiendesigns In dieser Studie ist die Randomisierungseinheit das Cluster (d. h. jedes Krankenhaus) und die Analyseeinheit der Patient. Wir entschieden uns für ein randomisiertes Cluster-Design, um die Interventionsaufnahme und -einhaltung (logistische Bequemlichkeit) zu verbessern und die gruppenübergreifende Kontamination zu minimieren. Perioperative Patienten erhalten in der Regel alle ihre Interventionen im selben Zentrum, wodurch diese Population für Interventionen auf Cluster-Ebene geeignet ist. Die Durchführung der Opioidreduktionsstrategie-Intervention in dieser Cluster-Studie folgt dem, was in der Routineversorgung auftritt, wo das perioperative Team in jedem Krankenhaus geschult wird, um das gleiche Protokoll oder die gleichen Richtlinien für Patienten unter ihrer Obhut zu befolgen.

Dies beinhaltet die Einführung der Intervention in randomisierter Weise und „sequentiellen Übergang von Clustern von der Kontrolle zur Intervention, bis alle Cluster exponiert sind“.14 Diese Art von Studie ist ein pragmatischer Ansatz zur Untersuchung und Umsetzung einer Änderung der Leistungserbringung, da die Intervention auf institutioneller Ebene erfolgt und einzelne Patienten nicht randomisiert werden müssen.14 Diese multizentrische Stufenkeil-Cluster-RCT soll die Vorteile einer Opioidreduktionsstrategie im Vergleich zur Standardpraxis gemäß dem lokalen Krankenhausprotokoll bei Patienten bewerten, die sich elektiven chirurgischen Eingriffen unterziehen und denen Opioide zur Kontrolle akuter postoperativer Schmerzen verschrieben werden .15,16 Um die Herausforderungen bei der Datenerfassung zu bewältigen, werden wir die Ergebnisse aller elektiven chirurgischen Patienten (keine Ausschlüsse) aus den elektronischen Datenbanken ICES für die Prä- und Postintervention sammeln. Nach einer 2-monatigen Baseline-Periode, in der alle Standorte ihre übliche Standard-Opioid-Verschreibung verwenden, beginnt einer der zufällig ausgewählten Standorte mit der Umsetzung und Befolgung der Opioid-Reduktionsstrategie; andere Standorte werden der Interventionsgruppe alle zwei Monate nach dem Zufallsprinzip hinzugefügt, bis die Strategie an allen Standorten umgesetzt ist (insgesamt 12 Monate Datenerhebung; siehe Abbildung 1). Einen Monat vor dem Übergang in die Phase der Opioidreduktionsstrategie an jedem Standort wird das gesamte Anästhesie- und Forschungspersonal am Krankenhausstandort durch den Studien-PI (Mahesh Nagappa) zu den verschiedenen Interventionskomponenten, zur Umsetzung der Opioidreduktionsstrategie usw. geschult Datensammlung.

Studienumfeld Zwölf Krankenhäuser des Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN) werden zur Teilnahme eingeladen. Das London Health Sciences Centre und St. Joseph's Healthcare London werden die führenden Standorte sein. Für diese Studie haben wir das perioperative Setting ausgewählt, in dem die Verschreibung von Opioid-Analgetika während der Krankenhausentlassung üblich ist.

Teilnehmer Rekrutierte Patienten sind diejenigen, die an teilnehmenden Studienzentren postoperative Analgesie erhalten, nachdem sie sich einem elektiven chirurgischen Eingriff unterzogen haben. Da die Intervention auf institutioneller Ebene durchgeführt wird (z. B. durch Änderung von Krankenhausverordnungen und -protokollen), ist es nicht erforderlich, einzelne Patienten zu randomisieren. Da sich die Intervention auf den Opioidkonsum nach der Entlassung konzentriert, wird die intraoperative und postoperative Schmerzbehandlung nicht in der Opioidreduktionsstrategie spezifiziert. Die Schmerzbehandlung im Krankenhaus liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten, wie an anderer Stelle in der Literatur beschrieben.

Geplante Studieninterventionen Kontrollgruppe: Schmerzmanagement während der Standardbehandlungsphase In der Standardbehandlungsphase werden die anästhetische und chirurgische Versorgung sowohl für die Kontroll- als auch für die Interventionsgruppe gemäß der Standardpraxis (gemäß dem lokalen Krankenhausprotokoll) durchgeführt. Im Allgemeinen bedeutet dies, dass die Patienten auf einem liberaleren Opioidregime bleiben als in der Phase der Opioidreduktionsstrategie und Opioid und andere Medikamente gegen die akuten postoperativen Schmerzen erhalten. Die Wahl der Opioide liegt im Ermessen des Managementteams. Es wird eine Baseline-Periode von mindestens 2 Monaten geben, bevor das erste randomisierte Cluster in den Interventionsarm aufgenommen wird.

Interventionsgruppe: Schmerzmanagement in der Phase der Strategie zur Opioidreduktion Die Strategie zur Opioidreduktion, einschließlich der Instrumente und des lokal kontextualisierten Ansatzes zur Umsetzung, wird von einem multidisziplinären Team aus Chirurgen, Anästhesisten, Apothekern und Forschern mit Fachwissen gemeinsam entworfen Übersetzung zusammen mit Patientenvertretern. Um sicherzustellen, dass indigene Perspektiven integriert werden, wird einer der Patientenvertreter aus der lokalen indigenen Gemeinschaft stammen.

Die Intervention umfasst einen facettenreichen 3-Komponenten-Ansatz (siehe ergänzende Datei), der 1) Opioid-Verschreibungsobergrenzen (standardmäßige maximale Anzahl von Tabletten für Entlassungsrezepte, wie in evidenzbasierten Richtlinien definiert, wie https://michigan- open.org/prescribing-recommendations/ und https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribing-for-acute-pain, 2) Tools zur Patientenaufklärung (z. Was ist ein normaler Schmerzverlauf? Wie geht man mit dem Schmerz um? Nutzen und potenzielle Schäden der pharmakologischen Analgesie. Nicht-pharmakologisches Analgesiemanagement? Was tun bei übermäßigen Schmerzen?), 3) Schulungstools für Anbieter (z. B. einschließlich verfahrensspezifischer evidenzbasierter Empfehlungen für multimodale Analgesie; Vergleich von lokalen Grundlinien-Verschreibungsmustern mit beispielhaften Verschreibungsmustern; Definieren einer gezielten Reduktion, wenn die Basisverschreibung im Widerspruch zur besten Evidenz steht; Überprüfung der besten Evidenz zur optimalen perioperativen Analgesie) und 4) zweiwöchentliches kumulatives Feedback des verschreibenden Arztes zu Opioid-Verschreibungsmustern nach der Intervention und bis zum Ende der Studie.

Die Strategie zur Umsetzung jeder dieser Komponenten wird in Zusammenarbeit mit dem multidisziplinären Team jedes Krankenhauses vor dem Eintritt in die aktive Interventionsphase durch Treffen mit dem SWAHN Opioid Choosing Wisely Committee und mit lokalen Treffen, die in den ersten Wochen des intensiviert werden, kontextualisiert aktiv eingreifen.

Praktische Modalitäten für die Zuteilung der Teilnehmer zu den Versuchsgruppen Jedes Krankenhaus wird vor Beginn der Studie von einem Statistiker, der für Krankenhausidentitäten blind ist, unter Verwendung einer computergenerierten Liste von Zufallszahlen zufällig einem der Crossover-Termine zugewiesen.

Vorgeschlagene Methoden zum Schutz vor Verzerrungsquellen Es ist nicht möglich, Kliniker oder Studienpersonal gegenüber der Krankenhauszuweisung zu verblinden, da das geeignete Schmerz-/Opioidmanagement beim Eintritt in die Interventionsphase der Studie transparent angewendet werden muss und daher die Einheit der Randomisierung bei ist der Krankenhausebene. Ergebnisbewerter werden verblindet und Patienten bleiben verblindet. Wir rechnen mit einem geringen Risiko einer Selektionsverzerrung auf Patientenebene, da alle geeigneten Patienten in die Studie aufgenommen werden. Aus unserer bisherigen Erfahrung erwarten wir wenige (

Vorgeschlagene Behandlungsdauer Die Kliniker halten sich an die geeigneten Algorithmen zur Opioidreduktionsstrategie. Die Dauer der Phase der Opioidreduktionsstrategie variiert in jedem Krankenhaus basierend auf dem Randomisierungsplan und reicht von 4 bis 12 Monaten.

Vorgeschlagene Häufigkeit und Dauer der Nachsorge Wir werden Daten von Patienten aus POD 1 (oder Entlassung aus dem Krankenhaus, je nachdem, was zuerst eintritt) und POD 30 (oder Tod, je nachdem, was zuerst eintritt) sammeln.

Stichprobenumfang und Leistungsberechnungen Wie erwartet stellten wir fest, dass die Stichprobenumfangsberechnung für diesen prospektiven Stufenkeilversuch sehr schwierig ist. Ursprünglich zielten wir auf Stichprobengrößenberechnungen basierend auf dem Ansatz von Hussey & Hughes ab, für Analysen mit festen Zeiteffekten und zufälligen Clustereffekten. Wir entschieden uns jedoch dafür, das Ergebnis basierend auf der verfügbaren Power zu schätzen, da die verfügbare Stichprobengröße sehr groß war (> 8.000 pro Monat).17 Wir werden das ICES-Statistikteam zusammen mit einem unserer lokalen Statistikexperten für die Analyse hinzuziehen. Auf diese Weise navigieren wir durch die Ebenen der Komplexität, um unseren Analyseplan zu überwinden. Die Methoden zur Anpassung an Confounder haben sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Wenn wir bedenken, dass es mehrere Ebenen potenzieller Confounder gibt, ungleichmäßige Kontamination über die Zeit/Clustergrößen, größere Intracluster-Korrelationen, Clustering auf Krankenhausebene und Clustering auf Arztebene, dann ist die große Anzahl von Patienten in 12 Krankenhäusern (7000-8000/Monat) Wir werden wahrscheinlich mehr als 90 % Power haben, um eine 25 %ige Reduktion der Morphinäquivalente zu erkennen, selbst mit Schätzungen des Worst-Case-Szenarios für die oben erwähnte Häufung und Störfaktoren. Unter Verwendung von Daten aus Krankenhausstatistiken schätzen wir, dass >8000 geeignete Patienten in 12 SWAHN-Krankenhäusern über 4 Wochen registriert würden, mit einer Effektgröße von 25 % in der MME und einem Variationskoeffizienten zwischen den Krankenhäusern von 0,15. Unter der Annahme einer konstanten Fallzahl während der Pandemie, unabhängiger Krankenhauseffekte und eines Signifikanzniveaus von 5 % hätte die Studie eine Power von > 90 %, um eine 25 %ige Reduktion von MME zu erkennen. Wenn die Annahme unabhängiger Krankenhauseffekte nicht erfüllt wäre und die 12 SWAHN-Krankenhauscluster effektiv als 12 große Krankenhäuser funktionieren würden, würde die Leistung immer noch > 80 % betragen.

Statistische Analyse Analysen werden unter Verwendung der Intention-to-Treat durchgeführt, basierend auf dem Datum, an dem jedem Krankenhaus der Wechsel zugewiesen wird, und nicht auf dem tatsächlichen Wechseldatum. Mit dem Patienten als Analyseeinheit bestimmen wir die Wirkung der Intervention auf primäre und sekundäre Outcomes. Wir werden verallgemeinerte lineare gemischte Modelle (GLMM) mit Logit-Link für das binäre Ergebnis und den zufälligen Abschnitt verwenden, um die Clusterbildung von Patienten innerhalb von Krankenhäusern zu berücksichtigen. Das Modell passt sich an Patientenmerkmale (z. B. Alter, Fettleibigkeit, OSA usw.) und an die Zeit (säkulare Trends) an. Es wird eine Zeit pro Behandlungsinteraktion getestet. Die Wirkung der Intervention wird im endgültigen Modell anhand von Odds Ratios (OR) und 95 % Konfidenzintervallen (KI) geschätzt. Sekundäre Ergebnisse werden unter Verwendung von GLMM für binäre Ergebnisse, eines linearen gemischten Modells für kontinuierliche Ergebnisse (unter der Annahme einer Normalverteilung) und einer Überlebensanalyse für die Dauer des Krankenhausaufenthalts analysiert. Die Rate fehlender Daten sollte gering sein (

Ein zufälliger Schnittpunkt und eine Neigung für die Zeit, die auf Cluster-Ebene definiert sind, berücksichtigen Intra-Cluster-Korrelationen innerhalb von Perioden und zwischen Perioden. In Anbetracht der relativ geringen Anzahl von Clustern verwenden wir die Kenward-Roger-Korrektur, um eine potenziell überhöhte Fehlerquote 1. Art zu vermeiden. Die binären sekundären Ergebnisse werden mit einem ähnlichen Ansatz analysiert, jedoch mit logistischen Regressionsmodellen mit gemischten Effekten. Die Ergebnisse werden auch nach den wichtigsten Arten von Operationen stratifiziert. Statistische Analysen werden mit dem Statistikpaket SAS und R durchgeführt.