Opiod-reductiestrategie Zuidwest-Ontario

Voorgesteld proefontwerp Het voorgestelde prospectieve gerandomiseerde onderzoek zal een getrapt wigontwerp gebruiken, wat een variant is van een clustergerandomiseerd onderzoek. Dit is een pragmatische, tweearmige, op parallelle groepsregistratie gebaseerde, cluster-RCT. Deze proef met SWAHN-ziekenhuizen zal worden ingebed in de routinezorg (nieuwe zorgstandaard) waarbij de interventie wordt uitgevoerd door peri-operatief personeel in plaats van door onderzoekspersoneel. Patiëntkenmerken en -uitkomsten zullen worden verkregen uit de ICES-administratieve gezondheidszorgdatabase. Dit pragmatische ontwerp maakt brede inclusie mogelijk van de LHIN-ziekenhuizen in het zuidwesten en een grote representatieve steekproef van perioperatieve patiënten die zeer generaliseerbare bevindingen zouden moeten opleveren. De ziekenhuizen worden gerandomiseerd (1:1) met verborgen toewijzingsmethoden en de ziekenhuizen worden 2 maanden voor de startdatum van de interventie op de hoogte gebracht van hun groepstoewijzing door het onderzoeksteam.

Keuze van onderzoeksopzet In deze studie is de eenheid van randomisatie de cluster (d.w.z. elk van het ziekenhuis) en de analyse-eenheid is de patiënt. We kozen voor een gerandomiseerd clusterontwerp om de opname en therapietrouw van de interventie te verbeteren (logistiek gemak) en om besmetting tussen groepen te minimaliseren. Perioperatieve patiënten ontvangen doorgaans al hun interventies in hetzelfde centrum, waardoor deze populatie geschikt is voor interventies op clusterniveau. De levering van de opioïdenreductiestrategie-interventie in deze clusterstudie volgt wat er gebeurt in de routinezorg, waarbij het perioperatieve team in elk ziekenhuis zal worden opgeleid om hetzelfde protocol of hetzelfde beleid te volgen voor patiënten onder hun hoede.

Dit houdt in dat de interventie op een gerandomiseerde manier wordt uitgerold en "opeenvolgende cross-over van clusters van controle naar interventie totdat alle clusters worden blootgelegd".14 Dit type onderzoek is een pragmatische benadering om een ​​verandering in de dienstverlening te onderzoeken en te implementeren, aangezien de interventie op instellingsniveau zal plaatsvinden en individuele patiënten niet hoeven te worden gerandomiseerd.14 Deze multicentrische, getrapte cluster-RCT is ontworpen om de voordelen van een strategie voor het verminderen van opioïden te evalueren in vergelijking met de standaardpraktijk volgens het lokale ziekenhuisprotocol, bij patiënten die electieve chirurgische ingrepen ondergaan en aan wie opioïden worden voorgeschreven om acute postoperatieve pijn onder controle te houden. .15,16 Om de uitdagingen op het gebied van gegevensverzameling te overwinnen, verzamelen we de resultaten van alle electieve chirurgische patiënten (geen uitzonderingen) uit elektronische databases ICES voor de pre- en post-interventie. Na een basisperiode van 2 maanden waarin alle locaties hun gebruikelijke opioïdenvoorschrift gebruiken, zal een van de willekeurig geselecteerde locaties beginnen met het implementeren en volgen van de strategie voor het verminderen van opioïden; andere locaties zullen om de twee maanden willekeurig aan de interventiegroep worden toegevoegd totdat de strategie op alle locaties van kracht is (totaal 12 maanden gegevensverzameling; zie figuur 1). Een maand vóór de overstap naar de fase van de opioïdenreductiestrategie op elke locatie, zullen alle anesthesie- en onderzoeksmedewerkers op de ziekenhuislocatie door de studie PI (Mahesh Nagappa) worden opgeleid over de verschillende interventiecomponenten, over het implementeren van de opioïdenreductiestrategie en over verzameling van gegevens.

Studiesetting Twaalf ziekenhuizen binnen het Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN) zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. London Health Sciences Centre en St. Joseph's Healthcare London zullen de leidende locaties zijn. Voor deze studie hebben we de perioperatieve setting geselecteerd waarin het voorschrijven van opioïde analgesie gebruikelijk is tijdens het ontslag uit het ziekenhuis.

Deelnemers Gerekruteerde patiënten zijn degenen die postoperatieve analgesie krijgen op deelnemende onderzoekslocaties na het ondergaan van een electieve chirurgische ingreep. Aangezien de interventie op instellingsbreed niveau zal worden geïmplementeerd (bijvoorbeeld via veranderende ziekenhuisvolgordesets en protocollen), is het niet nodig om individuele patiënten te randomiseren. Aangezien de interventie gericht is op het gebruik van opioïden na ontslag, wordt intraoperatieve en postoperatieve pijnbestrijding niet gespecificeerd in de opioïdenreductiestrategie. Pijnbehandeling in het ziekenhuis zal ter beoordeling zijn van de behandelend anesthesioloog, zoals elders in de literatuur beschreven.

Geplande proefinterventies Controlegroep: pijnbehandeling tijdens de fase van standaardzorg In de fase van standaardzorg zullen anesthesie en chirurgische zorg volgens de standaardpraktijk zijn (volgens het lokale ziekenhuisprotocol) voor zowel de controlegroep als de interventiegroep. Over het algemeen betekent dit dat patiënten een meer liberaal opioïdenregime zullen volgen dan in de fase van de opioïdenreductiestrategie en opioïden en andere medicijnen zullen krijgen voor de acute postoperatieve pijn. De keuze van opioïden is ter beoordeling van het managementteam. Er zal een basislijnperiode van minimaal 2 maanden zijn voordat de eerste gerandomiseerde cluster wordt opgenomen in de interventiearm.

Interventiegroep: Pijnbestrijding in de fase van de strategie voor het verminderen van opioïden De strategie voor het verminderen van opioïden, inclusief de hulpmiddelen en de lokaal gecontextualiseerde benadering voor implementatie, zal mede worden ontworpen door een multidisciplinair team van chirurgen, anesthesiologen, apothekers en onderzoekers met kennis van zaken vertaling, samen met patiëntenvertegenwoordigers. Om ervoor te zorgen dat inheemse perspectieven worden geïntegreerd, zal een van de patiëntenvertegenwoordigers afkomstig zijn uit de lokale inheemse gemeenschap.

De interventie omvat een veelzijdige aanpak met 3 componenten (zie het aanvullende dossier) met 1) opioïdenreceptcaps (standaard maximum aantal tabletten voor ontslagrecepten, zoals gedefinieerd door evidence-based richtlijnen, zoals https://michigan- open.org/voorschrijven-aanbevelingen/ en https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-preminating-for-acute-pain, 2) voorlichtingsinstrumenten voor patiënten (bijv. Wat is een normaal pijntraject? Hoe de pijn te beheersen? Voordelen en mogelijke nadelen van farmacologische analgesie. Beheer van niet-medicamenteuze analgesie? Wat te doen als de pijn buitensporig is?), 3) onderwijshulpmiddelen van aanbieders (bijv. inclusief procedurespecifieke evidence-based aanbevelingen voor multimodale analgesie; vergelijking van lokale baseline voorschrijfpatronen met voorbeeldige voorschrijfpatronen; het definiëren van gerichte reductie als het voorschrijven van baseline in strijd is met het beste bewijs; beoordeling van het beste bewijs over optimale analgesie perioperatief), en 4) tweewekelijkse cumulatieve voorschrijverfeedback over opioïdenvoorschrijfpatronen na de interventie en tot het einde van de studie.

De strategie voor het implementeren van elk van deze componenten zal worden gecontextualiseerd in samenwerking met het multidisciplinaire team van elk ziekenhuis voorafgaand aan de start van de actieve interventiefase, door middel van vergaderingen met de SWAHN Opioïden Wijselijk Kiezen-commissie, en met lokale vergaderingen die tijdens de eerste weken van de operatie worden geïntensiveerd. actieve tussenkomst.

Praktische regelingen voor het toewijzen van deelnemers aan onderzoeksgroepen Elk ziekenhuis wordt willekeurig toegewezen aan een van de crossover-data voorafgaand aan de start van het onderzoek door een statisticus die blind is voor ziekenhuisidentiteiten, met behulp van een door de computer gegenereerde lijst met willekeurige getallen.

Voorgestelde methoden voor bescherming tegen bronnen van vooringenomenheid Het is niet mogelijk om clinici of onderzoekspersoneel blind te maken voor ziekenhuistoewijzing, omdat de juiste pijn-/opioïdbehandeling transparant moet worden toegepast bij aanvang van de interventiefase van het onderzoek, en daarom is de eenheid van randomisatie op het ziekenhuisniveau. Uitkomstbeoordelaars worden geblindeerd en patiënten blijven geblindeerd. We verwachten een laag risico op selectiebias op patiëntniveau omdat alle in aanmerking komende patiënten in de studie zullen worden opgenomen. Uit onze eerdere ervaring verwachten we weinig (

Voorgestelde duur van de behandelingsperiode Artsen zullen zich houden aan de juiste algoritmen voor het verminderen van opioïden. De duur van de fase van de opioïdenreductiestrategie varieert per ziekenhuis op basis van het randomisatieschema, variërend van 4 tot 12 maanden.

Voorgestelde frequentie en duur van de follow-up We verzamelen gegevens over patiënten van POD 1 (of ontslag uit het ziekenhuis, wat het eerst komt), en POD 30 (of overlijden, wat het eerst komt).

Steekproefomvang en powerberekeningen Zoals verwacht, ontdekten we dat de berekening van de steekproefomvang erg lastig is voor deze prospectieve getrapte wigproef. Oorspronkelijk streefden we naar berekeningen van de steekproefomvang op basis van de Hussey & Hughes-benadering, voor analyse met vaste tijdseffecten en willekeurige clustereffecten. We besloten echter de uitkomst te schatten op basis van de beschikbare power, aangezien de beschikbare steekproefomvang erg groot was (>8.000 per maand).17 We zullen het statistische team van ICES coöpteren voor de analyse, samen met een van onze lokale statistische experts. Op deze manier navigeren we door de lagen van complexiteit om ons analyseplan te overwinnen. De methoden voor het aanpassen voor confounders zijn de afgelopen jaren aanzienlijk geëvolueerd. Als we bedenken dat er meerdere niveaus van potentiële confounders zijn, ongelijke besmetting in de tijd/clustergrootte, grotere intraclustercorrelaties, clustering op ziekenhuisniveau en clustering op artsniveau, dan is het grote aantal patiënten in 12 ziekenhuizen (7000-8000/maand), we zullen waarschijnlijk meer dan 90% vermogen hebben om een ​​vermindering van 25% in morfine-equivalenten te detecteren, zelfs met schattingen in het slechtste geval voor bovengenoemde clustering en confounders. Op basis van ziekenhuisstatistieken schatten we dat >8000 in aanmerking komende patiënten gedurende 4 weken zouden worden geregistreerd in 12 SWAHN-ziekenhuizen, met een effectgrootte van 25% in de MME en een variatiecoëfficiënt tussen ziekenhuizen van 0,15. Uitgaande van een constante caseload tijdens de pandemie, onafhankelijke ziekenhuiseffecten en een significantieniveau van 5%, zou de studie >90% power hebben om een ​​reductie van 25% in MME te detecteren. Als de aanname van onafhankelijke ziekenhuiseffecten niet zou worden gehaald, en de 12 SWAHN-ziekenhuisclusters effectief zouden functioneren als 12 grote ziekenhuizen, zou het vermogen nog steeds >80% zijn.

Statistische analyse Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van intention-to-treat, gebaseerd op de datum waarop elk ziekenhuis moet overstappen in plaats van op de daadwerkelijke overstapdatum. Met de patiënt als analyse-eenheid bepalen we het effect van de interventie op primaire en secundaire uitkomsten. We zullen gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen (GLMM) gebruiken met logit-koppeling voor de binaire uitkomst en willekeurige onderschepping om rekening te houden met de clustering van patiënten binnen ziekenhuizen. Het model past zich aan patiëntkenmerken (bijv. leeftijd, obesitas, OSA enz.) en tijd (seculiere trends) aan. Er zal een tijd per behandelingsinteractie worden getest. Het effect van de interventie zal worden geschat door middel van odds ratio's (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) in het uiteindelijke model. Secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met behulp van GLMM voor binaire uitkomsten, een lineair gemengd model voor continue uitkomst (uitgaande van een normale verdeling) en overlevingsanalyse voor de duur van het ziekenhuisverblijf. Het aantal ontbrekende gegevens moet laag zijn (

Een willekeurige onderschepping en helling voor de tijd gedefinieerd op clusterniveau zal rekening houden met intraclustercorrelaties binnen en tussen perioden. Gezien het relatief kleine aantal clusters, zullen we de Kenward-Roger-correctie gebruiken om een ​​mogelijk te hoog type I-foutpercentage te voorkomen. De binaire secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met een gelijkaardige benadering, maar met logistische regressiemodellen met gemengde effecten. De resultaten zullen ook worden gestratificeerd volgens de belangrijkste soorten operaties. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van het statistische pakket SAS en R.