Opiodien vähentämisstrategia Lounais-Ontario

Ehdotettu kokeen suunnittelu Ehdotetussa prospektiivisessa satunnaistetussa kokeessa käytetään porrastettua kiilamallia, joka on muunnos satunnaistetusta klusteritutkimuksesta. Tämä on pragmaattinen, kaksikätinen, rinnakkainen ryhmärekisteripohjainen klusteri-RCT. Tämä SWAHN-yhteensopivien sairaaloiden kokeilu sisällytetään rutiinihoitoon (uusi hoitostandardi) ja interventio toteutetaan perioperatiivisen henkilöstön sijaan tutkimushenkilöstön toimesta. Potilaiden ominaisuudet ja tulokset saadaan ICES:n hallinnollisesta terveydenhuollon tietokannasta. Tämä pragmaattinen suunnittelu mahdollistaa laajasti Lounais-LHIN-sairaaloiden ja suuren edustavan otoksen perioperatiivisista potilaista, joiden pitäisi tuottaa erittäin yleistettäviä löydöksiä. Sairaalat satunnaistetaan (1:1) piilojakomenetelmillä ja tutkimusryhmä ilmoittaa sairaaloille niiden ryhmäjaosta 2 kuukautta ennen toimenpiteen alkamispäivää.

Tutkimussuunnitelman valinta Tässä tutkimuksessa satunnaistuksen yksikkö on klusteri (eli jokainen sairaala) ja analyysiyksikkö on potilas. Valitsimme satunnaistetun klusterin suunnittelun tehostaaksemme interventioiden ottamista ja sitoutumista (logistinen mukavuus) ja minimoidaksemme ryhmien välisen kontaminaation. Perioperatiiviset potilaat saavat tyypillisesti kaikki interventiot samassa keskuksessa, mikä tekee tästä populaatiosta sopivan klusteritason interventioihin. Opioidien vähentämisstrategian interventio tässä klusteritutkimuksessa noudattaa rutiininomaisessa hoidossa tapahtuvaa toimintaa, jossa kunkin sairaalan perioperatiivinen tiimi koulutetaan noudattamaan samaa protokollaa tai politiikkaa hoidettujen potilaiden osalta.

Tämä merkitsee interventioiden käyttöönottoa satunnaistetulla tavalla ja "klusterien peräkkäistä risteämistä kontrollista interventioon, kunnes kaikki klusterit paljastuvat". Tämäntyyppinen tutkimus on pragmaattinen lähestymistapa palveluntarjonnan muutoksen tutkimiseen ja toteuttamiseen, koska interventio tapahtuu laitostasolla eikä yksittäisiä potilaita tarvitse satunnaistaa.14 Tämä monikeskus, porrastettu kiilaklusteri-RCT on suunniteltu arvioimaan opioidien vähentämisstrategian etuja paikallisen sairaalan protokollan mukaiseen tavanomaiseen käytäntöön potilailla, joille tehdään elektiivisiä kirurgisia toimenpiteitä ja joille määrätään opioideja akuutin postoperatiivisen kivun hallintaan. .15,16 Tiedonkeruuhaasteiden voittamiseksi keräämme kaikkien elektiivisten kirurgisten potilaiden tulokset (ei poissulkemisia) sähköisistä tietokannoista ICES interventiota edeltävää ja jälkikäteen varten. Kahden kuukauden perusjakson jälkeen, jonka aikana kaikki toimipaikat käyttävät tavanomaista opioidireseptiä, yksi satunnaisesti valituista paikoista alkaa toteuttaa ja noudattaa opioidien vähentämisstrategiaa. muut kohteet lisätään satunnaisesti interventioryhmään kahden kuukauden välein, kunnes strategia on käytössä kaikilla toimipaikoilla (yhteensä 12 kuukauden tiedonkeruu; katso kuva 1). Kuukausi ennen siirtymistä opioidien vähentämisstrategian vaiheeseen kussakin paikassa koko sairaalan anestesia- ja tutkimushenkilöstö koulutetaan tutkimuksen PI:n (Mahesh Nagappa) toimesta erilaisiin interventiokomponentteihin, opioidien vähentämisstrategian toteuttamiseen ja tietojen kerääminen.

Study Setting Kaksitoista sairaalaa Southwestern Ontario Academic Hospital Networkin (SWAHN) sisällä kutsutaan osallistumaan. London Health Sciences Center ja St. Joseph's Healthcare London ovat johtavat sivustot. Tätä tutkimusta varten olemme valinneet perioperatiivisen ympäristön, jossa opioidianalgesian määrääminen on yleistä sairaalan kotiutuksen aikana.

Osallistujat Rekrytoidut potilaat ovat niitä, jotka saavat leikkauksen jälkeistä analgesiaa osallistuvissa tutkimuspaikoissa valinnaisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Koska interventio toteutetaan laitoksen laajuisella tasolla (esim. sairaalan tilaussarjoja ja protokollia muuttamalla), yksittäisiä potilaita ei tarvitse satunnaistaa. Koska interventio keskittyy opioidien käyttöön kotiutuksen jälkeen, leikkauksen sisäistä ja postoperatiivista kivunhallintaa ei määritellä opioidien vähentämisstrategiassa. Kivun hallinta sairaalassa on hoitavan anestesiologin harkinnan mukaan, kuten muualla kirjallisuudessa on kuvattu.

Suunnitellut koetoimenpiteet Kontrolliryhmä: Kivun hallinta standardihoitovaiheen aikana Vakiohoitovaiheessa anestesia- ja kirurginen hoito tapahtuu normaalin käytännön mukaisesti (paikallisen sairaalan protokollan mukaan) sekä kontrolli- että interventioryhmässä. Yleensä tämä tarkoittaa, että potilaat ovat liberaalimmassa opioidihoidossa kuin opioidien vähentämisstrategiavaiheessa ja saavat opioideja ja muita lääkkeitä akuuttiin postoperatiiviseen kipuun. Opioidien valinta on johtoryhmän harkinnassa. Vähintään 2 kuukauden perusjakso kestää ennen ensimmäisen satunnaistetun klusterin tuloa interventioryhmään.

Interventioryhmä: Kivun hallinta opioidien vähentämisstrategiavaiheessa Opioidien vähentämisstrategian, joka sisältää työkalut ja paikallisesti kontekstuaalisen lähestymistavan täytäntöönpanoon, suunnittelee yhdessä monitieteinen tiimi, joka koostuu kirurgista, anestesiologeista, proviisoreista ja tutkijoista, joilla on asiantuntemusta. käännös yhdessä potilaiden edustajien kanssa. Alkuperäiskansojen näkökulmien integroimiseksi yksi potilaiden edustajista tulee olemaan paikallisesta alkuperäiskansoista.

Interventio sisältää monitahoisen 3-komponentin (katso lisätiedosto) lähestymistapaa, johon sisältyy 1) opioidireseptikorkit (oletusarvoinen enimmäismäärä tabletteja lääkemääräyksiin perustuvien ohjeiden mukaisesti, kuten https://michigan- open.org/precribing-recommendations/ ja https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribing-for-acute-pain, 2) potilaskoulutusvälineet (esim. Mikä on normaali kivun liikerata? Kuinka hallita kipua? Farmakologisen analgesian hyödyt ja mahdolliset haitat. Ei-farmakologinen analgesian hallinta? Mitä tehdä, jos kipu on liiallista?), 3) tarjoajan koulutustyökalut (esim. mukaan lukien toimenpidekohtaiset näyttöön perustuvat suositukset multimodaalista analgesiaa varten; paikallisten perustason lääkemääräysmallien vertailu esimerkillisten lääkemääräysmallien kanssa; kohdennetun vähentämisen määrittäminen, jos lähtötilanteen määrääminen on ristiriidassa parhaan näytön kanssa; parhaiden todisteiden tarkastelu optimaalisesta analgesiasta perioperatiivisesti) ja 4) kahdesti viikossa kumulatiivinen lääkemääräystallenne opioidien määräystavoista intervention jälkeen ja tutkimuksen loppuun asti.

Kunkin näiden osien toteuttamista koskeva strategia kontekstualisoidaan yhteistyössä kunkin sairaalan monialaisen tiimin kanssa ennen aktiiviseen interventiovaiheeseen siirtymistä, SWAHNin opioidivalinnan viisautta käsittelevän komitean kanssa järjestettävien tapaamisten ja paikallisten tapaamisten tehostamisen avulla sairaalan ensimmäisten viikkojen aikana. aktiivinen puuttuminen.

Käytännön järjestelyt osallistujien jakamiseksi koeryhmiin Tilastomies, joka on sokeutunut sairaaloiden identiteeteille, määrää jokaisen sairaalan satunnaisesti jollekin vuorottelupäivämäärälle ennen tutkimuksen alkua käyttämällä tietokoneella laadittua satunnaislukuluetteloa.

Ehdotetut menetelmät puolueellisuuden lähteiltä suojautumiseksi Kliinikoita tai tutkimushenkilöstöä ei voida sokeuttaa sairaalassa, koska asianmukaista kivun/opioidien hallintaa on sovellettava läpinäkyvästi tutkimuksen interventiovaiheessa, ja siksi satunnaistuksen yksikkö on sairaalan taso. Lopputulosten tuomarit sokennetaan ja potilaat pysyvät sokeina. Odotamme alhaisen valintaharhan riskin potilastasolla, koska kaikki kelvolliset potilaat otetaan mukaan tutkimukseen. Aiemman kokemuksemme perusteella odotamme muutaman (

Ehdotettu hoitojakson kesto Lääkärit noudattavat asianmukaisia ​​opioidien vähentämisstrategian algoritmeja. Opioidien vähentämisstrategian vaiheen kesto vaihtelee kussakin sairaalassa satunnaistusohjelman mukaan ja vaihtelee 4–12 kuukauden välillä.

Ehdotettu seurantatiheys ja -kesto Keräämme tietoja potilaista POD 1:stä (tai sairaalasta kotiuttamisesta, kumpi tulee ensin) ja POD 30:sta (tai kuolemasta sen mukaan, kumpi tulee ensin).

Otoskoon ja tehon laskelmat Kuten odotettiin, havaitsimme, että otoskoon laskenta on erittäin hankala tässä tulevassa porrastetussa kiilakokeessa. Pyrimme alun perin Hussey & Hughes -lähestymistapaan perustuviin otoskokolaskelmiin, analyyseihin kiinteän ajan vaikutuksilla ja satunnaisilla klusteriilmiöillä. Päädyimme kuitenkin arvioimaan lopputuloksen käytettävissä olevan tehon perusteella, koska käytettävissä oleva otoskoko oli erittäin suuri (> 8 000 kuukaudessa).17 Valitsemme ICES-tilastoryhmän analyysiin yhdessä paikallisen tilastoasiantuntijamme kanssa. Tällä tavalla navigoimme monimutkaisia ​​kerroksia voittaaksemme analyysisuunnitelmamme. Menetelmät sekoitustekijöiden säätämiseen ovat kehittyneet merkittävästi viime vuosina. Jos otamme huomioon, että mahdollisia hämmennystekijöitä on useita tasoja, epätasainen kontaminaatio ajan myötä / klusterin koko, suurempi klusterin sisäinen korrelaatio, sairaalatason klusterit ja lääkäritason klusterit, niin suuri potilaiden määrä 12 sairaalassa (7000-8000/kk), meillä on todennäköisesti yli 90 %:n kyky havaita 25 %:n väheneminen morfiiniekvivalentteissa, vaikka yllämainittujen klustereiden ja sekaannusten pahimmillaan olisi arvioitu. Sairaalatilastotietojen perusteella arvioimme, että yli 8 000 kelvollista potilasta rekisteröitäisiin 12 SWAHN-sairaalaan 4 viikon aikana, jolloin vaikutuskoko MME:ssä olisi 25 % ja sairaalan välinen variaatiokerroin olisi 0,15. Jos oletetaan jatkuvaa tapausmäärää pandemian aikana, riippumattomia sairaalavaikutuksia ja 5 %:n merkitsevyystasoa, tutkimuksella olisi >90 %:n teho havaita 25 %:n MME:n väheneminen. Jos oletus riippumattomista sairaalavaikutuksista ei täyty ja 12 SWAHN-sairaalaklusteria toimisivat tehokkaasti 12 suurena sairaalana, teho olisi edelleen yli 80 %.

Tilastollinen analyysi Analyysit suoritetaan käyttämällä aikomusta hoitaa, joka perustuu päivämäärään, johon kukin sairaala on määrätty siirtymään, eikä todelliseen vaihtopäivämäärään. Kun potilas on analyysiyksikkö, määritämme toimenpiteen vaikutuksen primaari- ja toissijaisiin tuloksiin. Käytämme yleistettyjä lineaarisia sekamalleja (GLMM), joissa on logit-linkki binääritulokseen ja satunnainen sieppaus ottaaksemme huomioon potilaiden ryhmittymisen sairaaloissa. Malli mukautuu potilaan ominaisuuksien (esim. ikä, liikalihavuus, OSA jne.) ja ajan (sekulaariset trendit) mukaan. Ajankohtaista vuorovaikutusta testataan. Intervention vaikutus arvioidaan lopullisessa mallissa todennäköisyyssuhteilla (OR) ja 95 %:n luottamusvälillä (CI). Toissijaiset tulokset analysoidaan käyttämällä GLMM:ää binäärituloksille, lineaarista sekamallia jatkuvalle tulokselle (olettaen normaalijakaumaa) ja eloonjäämisanalyysiä sairaalahoidon pituuden osalta. Puuttuvien tietojen määrän tulee olla alhainen (

Klusteritasolla määritetty satunnainen leikkauspiste ja kaltevuus ajan suhteen ottaa huomioon jakson sisällä ja jaksojen väliset klusterin sisäiset korrelaatiot. Ottaen huomioon klustereiden suhteellisen pienen määrän, käytämme Kenward-Roger-korjausta välttääksemme mahdollisesti suurentuneen tyypin I virhesuhteen. Binaariset toissijaiset tulokset analysoidaan käyttämällä samanlaista lähestymistapaa, mutta sekavaikutteisilla logistisilla regressiomalleilla. Tulokset jaetaan myös tärkeimpien leikkaustyyppien mukaan. Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä SAS- ja R-tilastopakettia.