Strategia redukcji opioidów w południowo-zachodnim Ontario

Proponowany projekt badania Proponowane prospektywne badanie z randomizacją będzie wykorzystywać projekt klina schodkowego, który jest wariantem klastrowego badania z randomizacją. Jest to pragmatyczny, dwuramienny klaster RCT oparty na rejestrze grup równoległych. To badanie szpitalne stowarzyszone z SWAHN zostanie włączone do rutynowej opieki (nowy standard opieki) z wdrożeniem interwencji prowadzonej przez personel okołooperacyjny, a nie przez personel badawczy. Charakterystyka pacjentów i wyniki zostaną uzyskane z administracyjnej bazy danych ICES dotyczącej opieki zdrowotnej. Ten pragmatyczny projekt pozwala na szerokie włączenie południowo-zachodnich szpitali LHIN i ​​dużej reprezentatywnej próby pacjentów w okresie okołooperacyjnym, co powinno dać wysoce uogólnione wyniki. Szpitale zostaną losowo przydzielone (1:1) metodą ukrytej alokacji, a szpitale zostaną powiadomione o ich przydzieleniu do grupy przez zespół badawczy na 2 miesiące przed datą rozpoczęcia interwencji.

Wybór projektu badania W tym badaniu jednostką randomizacji jest klaster (tj. każdy szpital), a jednostką analizy jest pacjent. Wybraliśmy losowy projekt klastra, aby zwiększyć absorpcję i przestrzeganie interwencji (wygoda logistyczna) oraz zminimalizować zanieczyszczenie międzygrupowe. Pacjenci w okresie okołooperacyjnym zazwyczaj otrzymują całą interwencję w tym samym ośrodku, co czyni tę populację odpowiednią do interwencji na poziomie klastra. Realizacja interwencji strategii redukcji opioidów w tym badaniu klastrowym jest zgodna z rutynową opieką, w której zespół okołooperacyjny w każdym szpitalu zostanie przeszkolony w zakresie przestrzegania tego samego protokołu lub polityki dla pacjentów pozostających pod ich opieką.

Będzie to pociągać za sobą wprowadzenie interwencji w sposób losowy i „sekwencyjne przechodzenie klastrów od kontroli do interwencji, aż wszystkie klastry zostaną ujawnione”14. Ten rodzaj próby jest pragmatycznym podejściem do badania i wdrażania zmiany świadczenia usług, biorąc pod uwagę, że interwencja będzie miała miejsce na poziomie instytucjonalnym, a poszczególni pacjenci nie będą musieli być randomizowani.14 To wieloośrodkowe, stopniowane klinowe klaster RCT ma na celu ocenę korzyści ze strategii redukcji opioidów w porównaniu ze standardową praktyką zgodnie z lokalnym protokołem szpitalnym u pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym, którym przepisuje się opioidy w celu kontrolowania ostrego bólu pooperacyjnego .15,16 Aby sprostać wyzwaniom związanym z gromadzeniem danych, będziemy gromadzić wyniki wszystkich planowych pacjentów chirurgicznych (bez wyjątków) z elektronicznych baz danych ICES dla okresu przed i po interwencji. Po 2-miesięcznym okresie odniesienia, w którym wszystkie ośrodki stosują swoją zwykłą receptę na opioidy w ramach standardowej opieki, jeden z losowo wybranych ośrodków rozpocznie wdrażanie i przestrzeganie strategii redukcji opioidów; inne ośrodki będą losowo dodawane do grupy interwencyjnej co dwa miesiące, aż strategia zostanie wdrożona we wszystkich ośrodkach (łącznie 12 miesięcy gromadzenia danych; zob. ryc. 1). Na miesiąc przed przejściem do fazy strategii redukcji opioidów w każdym ośrodku cały personel anestezjologiczny i badawczy w szpitalu zostanie przeszkolony przez PI badania (Mahesh Nagappa) w zakresie różnych elementów interwencji, wdrażania strategii redukcji opioidów oraz kolekcja danych.

Miejsce badania Dwanaście szpitali należących do sieci szpitali akademickich Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN) zostanie zaproszonych do udziału. Wiodącymi ośrodkami będą London Health Sciences Centre i St. Joseph's Healthcare London. Do tego badania wybraliśmy warunki okołooperacyjne, w których przepisywanie analgezji opioidowej jest powszechne podczas wypisu ze szpitala.

Uczestnicy Rekrutowani pacjenci będą otrzymywali pooperacyjne środki przeciwbólowe w uczestniczących ośrodkach badawczych po przejściu planowego zabiegu chirurgicznego. Biorąc pod uwagę, że interwencja będzie realizowana na poziomie całej instytucji (np. poprzez zmianę szpitalnych zestawów zleceń i protokołów), nie będzie potrzeby randomizacji poszczególnych pacjentów. Ponieważ interwencja koncentruje się na stosowaniu opioidów po wypisaniu ze szpitala, śródoperacyjne i pooperacyjne leczenie bólu nie zostanie określone w strategii redukcji opioidów. Leczenie bólu w szpitalu będzie leżało w gestii prowadzącego anestezjologa, jak opisano w innej literaturze.

Planowane interwencje próbne Grupa kontrolna: Leczenie bólu podczas fazy opieki standardowej W fazie opieki standardowej opieka anestezjologiczna i chirurgiczna będzie przebiegać zgodnie ze standardową praktyką (zgodnie z protokołem lokalnego szpitala) zarówno w grupie kontrolnej, jak iw grupie interwencyjnej. Ogólnie oznacza to, że pacjenci będą podtrzymywani na bardziej liberalnym reżimie opioidowym niż w fazie strategii redukcji opioidów i będą otrzymywać opioidy i inne leki przeciw ostremu bólowi pooperacyjnemu. Wybór opioidów będzie należał do zespołu zarządzającego. Przed wejściem pierwszej randomizowanej grupy do grupy interwencyjnej minie co najmniej 2-miesięczny okres odniesienia.

Grupa interwencyjna: Leczenie bólu w fazie strategii redukcji opioidów Strategia redukcji opioidów, w tym narzędzia i lokalnie kontekstualizowane podejście do wdrożenia, zostanie wspólnie zaprojektowana przez multidyscyplinarny zespół chirurgów, anestezjologów, farmaceutów i badaczy posiadających wiedzę specjalistyczną tłumaczenia wraz z przedstawicielami pacjentów. Aby zapewnić integrację perspektyw tubylczych, jeden z przedstawicieli pacjentów będzie pochodził z lokalnej społeczności tubylczej.

Interwencja będzie obejmowała wielopłaszczyznowe, 3-składnikowe podejście (zob. plik uzupełniający), obejmujące 1) czapki na receptę na opioidy (domyślna maksymalna liczba tabletek na receptę wypisową, zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach, takimi jak https://michigan- open.org/przepisywanie-rekomendacji/ oraz https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-precribing-for-acute-pain, 2) narzędzia edukacji pacjenta (m.in. Jaka jest normalna trajektoria bólu? Jak radzić sobie z bólem? Korzyści i potencjalne szkody związane z analgezją farmakologiczną. Niefarmakologiczne postępowanie przeciwbólowe? Co zrobić, gdy ból jest nadmierny?), 3) narzędzia edukacyjne dostawców (np. w tym oparte na dowodach zalecenia dotyczące konkretnych procedur dotyczące analgezji multimodalnej; porównanie lokalnych podstawowych wzorców przepisywania z przykładowymi wzorcami przepisywania; zdefiniowanie ukierunkowanej redukcji, jeśli podstawowe przepisywanie jest sprzeczne z najlepszymi dowodami; przegląd najlepszych dowodów dotyczących optymalnej analgezji w okresie okołooperacyjnym) oraz 4) co dwa tygodnie zbiorcze informacje zwrotne od lekarzy przepisujących leki na temat schematów przepisywania opioidów po interwencji i do końca badania.

Strategia wdrażania każdego z tych elementów zostanie skontekstualizowana we współpracy z multidyscyplinarnym zespołem z każdego szpitala przed wejściem do fazy aktywnej interwencji, poprzez spotkania z Komitetem Mądrego Wyboru Opioidów SWAHN oraz zintensyfikowane spotkania lokalne w pierwszych tygodniach aktywna interwencja.

Praktyczne ustalenia dotyczące przydzielania uczestników do grup próbnych Każdy szpital zostanie losowo przydzielony do jednej z dat krzyżowania przed rozpoczęciem badania przez statystyka, który nie zna tożsamości szpitali, przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy liczb losowych.

Proponowane metody ochrony przed źródłami uprzedzeń Nie jest możliwe zaślepienie klinicystów lub personelu badawczego przydziału do szpitala, ponieważ odpowiednie postępowanie przeciwbólowe/opioidowe musi być zastosowane w przejrzysty sposób po wejściu do fazy interwencji badania, a zatem jednostką randomizacji jest poziomie szpitala. Osoby oceniające wyniki będą zaślepione, a pacjenci pozostaną zaślepieni. Przewidujemy niskie ryzyko błędu selekcji na poziomie pacjenta, ponieważ wszyscy kwalifikujący się pacjenci zostaną włączeni do badania. Na podstawie naszych wcześniejszych doświadczeń spodziewamy się kilku (

Proponowany czas trwania okresu leczenia Klinicyści będą przestrzegać odpowiednich algorytmów strategii redukcji opioidów. Czas trwania fazy strategii redukcji opioidów będzie różny w każdym szpitalu w zależności od harmonogramu randomizacji i wynosi od 4 do 12 miesięcy.

Proponowana częstotliwość i czas trwania obserwacji Będziemy gromadzić dane dotyczące pacjentów z POD 1 (lub wypisu ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej) i POD 30 (lub śmierci, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej).

Obliczenia wielkości próby i mocy Zgodnie z oczekiwaniami stwierdziliśmy, że obliczenie wielkości próby jest bardzo trudne w przypadku tej prospektywnej próby klina schodkowego. Pierwotnie dążyliśmy do obliczeń wielkości próby w oparciu o podejście Husseya i Hughesa, do analizy ze stałymi efektami czasowymi i losowymi efektami skupień. Zdecydowaliśmy się jednak na oszacowanie wyniku na podstawie dostępnej mocy, ponieważ dostępna wielkość próby była bardzo duża (>8 000 miesięcznie).17 Do analizy dokooptujemy zespół statystyczny ICES wraz z jednym z naszych lokalnych ekspertów statystycznych. W ten sposób będziemy poruszać się po warstwach złożoności, aby pokonać nasz plan analizy. Metody dostosowywania się do czynników zakłócających znacznie ewoluowały w ostatnich latach. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że istnieje wiele poziomów potencjalnych czynników zakłócających, nierównomierne zanieczyszczenie w czasie/rozmiary klastrów, większe korelacje wewnątrz klastrów, grupowanie na poziomie szpitali i grupowanie na poziomie lekarzy, to duża liczba pacjentów w 12 szpitalach (7000-8000/miesiąc), prawdopodobnie będziemy mieli większą niż 90% moc wykrywania 25% redukcji ekwiwalentów morfiny, nawet przy szacunkach najgorszego scenariusza dla wyżej wymienionych grupowania i czynników zakłócających. Korzystając ze szpitalnych danych statystycznych, szacujemy, że ponad 8000 kwalifikujących się pacjentów zostanie zarejestrowanych w 12 szpitalach SWAHN w ciągu 4 tygodni, z 25% wielkością efektu w MME i współczynnikiem zmienności między szpitalami wynoszącym 0,15. Zakładając stałą liczbę przypadków podczas pandemii, niezależne efekty szpitalne i 5% poziom istotności, badanie miałoby moc >90% do wykrycia 25% redukcji MME. Gdyby założenie o niezależnych efektach szpitalnych nie zostało spełnione, a 12 klastrów szpitalnych SWAHN funkcjonowało efektywnie jako 12 dużych szpitali, moc nadal wynosiłaby >80%.

Analiza statystyczna Analizy zostaną przeprowadzone na podstawie zamiaru leczenia, w oparciu o datę przydzielenia każdego szpitala do zmiany, a nie rzeczywistą datę zmiany. Z pacjentem jako jednostką analizy określimy wpływ interwencji na wyniki pierwotne i wtórne. Użyjemy uogólnionych liniowych modeli mieszanych (GLMM) z łączem logitowym dla wyniku binarnego i losowego punktu przecięcia, aby uwzględnić grupowanie pacjentów w szpitalach. Model dostosuje się do charakterystyki pacjenta (np. wiek, otyłość, OSA itp.) oraz do czasu (tendencje sekularne). Testowany będzie czas interakcji między lekami. Efekt interwencji zostanie oszacowany za pomocą ilorazów szans (OR) i 95% przedziałów ufności (CI) w ostatecznym modelu. Wyniki drugorzędne zostaną przeanalizowane przy użyciu GLMM dla wyników binarnych, liniowego modelu mieszanego dla wyników ciągłych (przy założeniu rozkładu normalnego) oraz analizy przeżycia dla długości pobytu w szpitalu. Wskaźnik brakujących danych powinien być niski (

Losowy punkt przecięcia i nachylenie dla czasu zdefiniowane na poziomie klastra będą uwzględniać korelacje wewnątrzokresowe i międzyokresowe wewnątrz klastra. Biorąc pod uwagę stosunkowo niewielką liczbę klastrów, użyjemy poprawki Kenwarda-Rogera, aby uniknąć potencjalnie zawyżonego poziomu błędu I rodzaju. Binarne wyniki wtórne zostaną przeanalizowane przy użyciu podobnego podejścia, ale z modelami regresji logistycznej z efektami mieszanymi. Wyniki zostaną również podzielone według głównych rodzajów operacji. Analizy statystyczne będą wykonywane z wykorzystaniem pakietu statystycznego SAS i R.