Stratégie de réduction des opioïdes Sud-Ouest de l'Ontario

Conception d'essai proposée L'essai prospectif randomisé proposé utilisera une conception en gradins, qui est une variante d'un essai randomisé en grappes. Il s'agit d'un ECR en cluster pragmatique, à deux bras, basé sur un registre de groupes parallèles. Cet essai des hôpitaux associés au SWAHN sera intégré aux soins de routine (nouvelle norme de soins) avec la mise en œuvre de l'intervention dispensée par le personnel périopératoire plutôt que par le personnel de recherche. Les caractéristiques et les résultats des patients seront obtenus à partir de la base de données administrative sur les soins de santé de l'ICES. Cette conception pragmatique permet une large inclusion des hôpitaux du RLISS du Sud-Ouest et un grand échantillon représentatif de patients périopératoires qui devraient produire des résultats hautement généralisables. Les hôpitaux seront randomisés (1:1) avec des méthodes d'allocation masquées et les hôpitaux seront informés de leur allocation de groupe par l'équipe de l'étude 2 mois avant la date de début de l'intervention.

Choix du plan d'étude Dans cet essai, l'unité de randomisation est le cluster (c'est-à-dire chacun des hôpitaux) et l'unité d'analyse est le patient. Nous avons choisi une conception randomisée en grappes pour améliorer l'adoption et l'adhésion à l'intervention (commodité logistique) et pour minimiser la contamination entre les groupes. Les patients périopératoires reçoivent généralement toutes leurs interventions dans le même centre, ce qui rend cette population adaptée aux interventions au niveau du cluster. La prestation de l'intervention de la stratégie de réduction des opioïdes dans cet essai en grappes suit ce qui se passe dans les soins de routine, où l'équipe périopératoire de chaque hôpital sera formée pour suivre le même protocole ou la même politique pour les patients sous leurs soins.

Cela impliquera le déploiement de l'intervention de manière aléatoire et « un croisement séquentiel des grappes du contrôle à l'intervention jusqu'à ce que toutes les grappes soient exposées ».14 Ce type d'essai est une approche pragmatique pour étudier et mettre en œuvre un changement de prestation de services, étant donné que l'intervention se déroulera au niveau institutionnel et que les patients individuels n'auront pas besoin d'être randomisés.14 Cet ECR multicentrique en grappes étagées est conçu pour évaluer les avantages d'une stratégie de réduction des opioïdes par rapport à la pratique standard selon le protocole hospitalier local, chez les patients subissant des interventions chirurgicales électives, auxquels des opioïdes sont prescrits pour contrôler la douleur postopératoire aiguë .15,16 Afin de surmonter les défis de la collecte de données, nous collecterons les résultats de tous les patients chirurgicaux électifs (sans exclusion) à partir des bases de données électroniques ICES pour la pré- et post-intervention. Après une période de référence de 2 mois au cours de laquelle tous les sites utilisent leur prescription habituelle d'opioïdes de référence, l'un des sites sélectionnés au hasard commencera à mettre en œuvre et à suivre la stratégie de réduction des opioïdes ; d'autres sites seront ajoutés au hasard au groupe d'intervention tous les deux mois jusqu'à ce que la stratégie soit en place sur tous les sites (total de 12 mois de collecte de données ; veuillez consulter la figure 1). Un mois avant le passage à la phase de stratégie de réduction des opioïdes sur chaque site, tout le personnel d'anesthésie et de recherche du site hospitalier sera formé par le PI de l'étude (Mahesh Nagappa) sur les différentes composantes de l'intervention, sur la mise en œuvre de la stratégie de réduction des opioïdes, et sur collecte de données.

Cadre de l'étude Douze hôpitaux du Réseau des hôpitaux universitaires du Sud-Ouest de l'Ontario (SWAHN) seront invités à participer. Le London Health Sciences Centre et le St. Joseph's Healthcare London seront les principaux sites. Pour cette étude, nous avons sélectionné le cadre périopératoire dans lequel la prescription d'analgésie opioïde est courante lors de la sortie de l'hôpital.

Participants Les patients recrutés seront ceux recevant une analgésie postopératoire dans les sites d'étude participants après avoir subi une intervention chirurgicale élective. Étant donné que l'intervention sera mise en œuvre à l'échelle de l'établissement (par exemple en modifiant les ensembles d'ordonnances et les protocoles hospitaliers), il ne sera pas nécessaire de randomiser les patients individuellement. Étant donné que l'intervention est axée sur l'utilisation d'opioïdes après le congé, la gestion de la douleur peropératoire et postopératoire ne sera pas précisée dans la stratégie de réduction des opioïdes. La gestion de la douleur à l'hôpital sera à la discrétion de l'anesthésiste traitant, comme décrit ailleurs dans la littérature.

Interventions d'essai planifiées Groupe de contrôle : gestion de la douleur pendant la phase de traitement standard Dans la phase de traitement standard, les soins anesthésiques et chirurgicaux seront conformes à la pratique standard (selon le protocole de l'hôpital local) pour le groupe de contrôle et le groupe d'intervention. Généralement, cela signifie que les patients seront maintenus sur un régime d'opioïdes plus libéral que dans la phase de stratégie de réduction des opioïdes et recevront des opioïdes et d'autres médicaments pour la douleur postopératoire aiguë. Le choix des opioïdes sera à la discrétion de l'équipe dirigeante. Il y aura une période de référence minimale de 2 mois avant l'entrée du premier groupe randomisé dans le bras d'intervention.

Groupe d'intervention : Prise en charge de la douleur dans la phase de stratégie de réduction des opioïdes traduction, en collaboration avec les représentants des patients. Pour s'assurer que les perspectives autochtones sont intégrées, l'un des représentants des patients sera issu de la communauté autochtone locale.

L'intervention impliquera une approche à 3 volets à multiples facettes (veuillez consulter le fichier supplémentaire) impliquant 1) des plafonds de prescription d'opioïdes (nombre maximum par défaut de comprimés pour les prescriptions de sortie, tel que défini par des directives fondées sur des preuves, telles que https://michigan- open.org/prescribe-recommendations/ et https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribe-for-acute-pain, 2) des outils d'éducation des patients (par ex. Qu'est-ce qu'une trajectoire normale de la douleur ? Comment gérer la douleur ? Avantages et inconvénients potentiels de l'analgésie pharmacologique. Gestion de l'analgésie non pharmacologique ? Que faire si la douleur est excessive ?), 3) outils de formation des prestataires (par ex. y compris des recommandations fondées sur des preuves spécifiques à la procédure pour l'analgésie multimodale ; comparaison des schémas de prescription de base locaux avec des schémas de prescription exemplaires ; définir la réduction ciblée si la prescription de base est en contradiction avec les meilleures données probantes ; examen des meilleures données probantes sur l'analgésie optimale en période périopératoire) et 4) rétroaction cumulative bihebdomadaire des prescripteurs sur les habitudes de prescription d'opioïdes après l'intervention et jusqu'à la fin de l'étude.

La stratégie de mise en œuvre de chacun de ces volets sera contextualisée en collaboration avec l'équipe multidisciplinaire de chaque hôpital avant l'entrée en phase d'intervention active, à travers des rencontres avec le comité Choisir avec soin des opioïdes de SWAHN, et avec des rencontres locales intensifiées au cours des premières semaines de la interventions actives.

Dispositions pratiques pour répartir les participants dans les groupes d'essai Chaque hôpital sera assigné au hasard à l'une des dates de croisement avant le début de l'étude par un statisticien qui ne connaît pas les identités des hôpitaux, à l'aide d'une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur.

Méthodes proposées pour se protéger contre les sources de biais le niveau hospitalier. Les arbitres des résultats seront en aveugle et les patients resteront en aveugle. Nous prévoyons un faible risque de biais de sélection au niveau des patients car tous les patients éligibles seront inscrits à l'étude. D'après notre expérience précédente, nous nous attendons à peu (

Durée proposée de la période de traitement Les cliniciens respecteront les algorithmes appropriés de la stratégie de réduction des opioïdes. La durée de la phase de stratégie de réduction des opioïdes variera dans chaque hôpital en fonction du calendrier de randomisation, allant de 4 à 12 mois.

Fréquence et durée proposées du suivi Nous collecterons des données sur les patients des POD 1 (ou sortie de l'hôpital, selon la première éventualité) et POD 30 (ou décès, selon la première éventualité).

Calculs de la taille de l'échantillon et de la puissance Comme prévu, nous avons constaté que le calcul de la taille de l'échantillon est très délicat pour cet essai prospectif en coin étagé. Nous visions à l'origine des calculs de taille d'échantillon basés sur l'approche de Hussey & Hughes, pour une analyse avec des effets temporels fixes et des effets de grappe aléatoires. Cependant, nous avons décidé d'estimer le résultat en fonction de la puissance disponible, car la taille de l'échantillon disponible était très importante (> 8 000 par mois).17 Nous cooptons l'équipe statistique du CIEM pour l'analyse, ainsi qu'un de nos experts statistiques locaux. De cette façon, nous naviguerons dans les couches de complexité pour surmonter notre plan d'analyse. Les méthodes d'ajustement des facteurs de confusion ont considérablement évolué ces dernières années. Si nous considérons qu'il existe plusieurs niveaux de facteurs de confusion potentiels, une contamination inégale dans le temps/la taille des clusters, des corrélations intracluster plus importantes, un regroupement au niveau des hôpitaux et un regroupement au niveau des médecins, alors le grand nombre de patients dans 12 hôpitaux (7 000 à 8 000/mois), nous aurons probablement une puissance supérieure à 90 % pour détecter une réduction de 25 % des équivalents morphine, même avec les estimations du scénario le plus défavorable pour les regroupements et les facteurs de confusion mentionnés ci-dessus. En utilisant les données des statistiques hospitalières, nous estimons que plus de 8 000 patients éligibles seraient enregistrés dans 12 hôpitaux SWAHN sur 4 semaines, avec une taille d'effet de 25 % dans le MME et un coefficient de variation entre les hôpitaux de 0,15. En supposant une charge de travail constante pendant la pandémie, des effets hospitaliers indépendants et un niveau de signification de 5 %, l'essai aurait une puissance > 90 % pour détecter une réduction de 25 % du MME. Si l'hypothèse d'effets hospitaliers indépendants n'était pas respectée et que les 12 grappes d'hôpitaux SWAHN fonctionnaient efficacement comme 12 grands hôpitaux, la puissance serait toujours > 80 %.

Analyse statistique Les analyses seront effectuées en intention de traiter, en fonction de la date à laquelle chaque hôpital est affecté au croisement plutôt que de la date réelle du croisement. Avec le patient comme unité d'analyse, nous déterminerons l'effet de l'intervention sur les résultats primaires et secondaires. Nous utiliserons des modèles mixtes linéaires généralisés (GLMM) avec un lien logit pour le résultat binaire et une interception aléatoire pour tenir compte du regroupement des patients au sein des hôpitaux. Le modèle s'ajustera aux caractéristiques du patient (par exemple, l'âge, l'obésité, l'AOS, etc.) et au temps (tendances séculaires). Une interaction temps par traitement sera testée. L'effet de l'intervention sera estimé par les rapports de cotes (OR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % dans le modèle final. Les résultats secondaires seront analysés à l'aide du GLMM pour les résultats binaires, du modèle mixte linéaire pour les résultats continus (en supposant une distribution normale) et de l'analyse de survie pour la durée du séjour à l'hôpital. Le taux de données manquantes doit être faible (

Une interception et une pente aléatoires pour le temps définies au niveau du cluster tiendront compte des corrélations intra-cluster intra-période et inter-période. Compte tenu du nombre relativement faible de grappes, nous utiliserons la correction de Kenward-Roger pour éviter un taux d'erreur de type I potentiellement gonflé. Les résultats secondaires binaires seront analysés en utilisant une approche similaire, mais avec des modèles de régression logistique à effets mixtes. Les résultats seront également stratifiés selon les principaux types de chirurgie. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel statistique SAS et R.