Omezující vs. liberální kyslík v traumatu (TRAUMOX2)

Při resuscitaci při traumatu se často podává doplňkový kyslík jak k léčbě, tak k prevenci hypoxémie, jak doporučuje manuál Advanced Trauma Life Support (ATLS) a Manuál přednemocniční Trauma Life Support (PHTLS). Kyslík je podáván i v mnoha jiných situacích, někdy nedůsledně a velmi často bez předpisu. V nedávném systematickém přehledu naše skupina zjistila, že důkazy pro i proti použití doplňkového kyslíku v populaci traumat jsou extrémně řídké. Nedávný systematický přehled a metaanalýza srovnávající liberální versus restriktivní kyslíkovou strategii u široké směsi akutně nemocných lékařských a chirurgických pacientů však zjistily souvislost mezi liberálním podáváním kyslíku a zvýšenou mortalitou. Je třeba poznamenat, že byla zahrnuta pouze jedna malá studie na pacientech s traumatem (pacienti s traumatickým poraněním mozku), která neuváděla údaje o úmrtnosti. Naopak tato studie ukázala, že stupeň postižení byl významně snížen po šesti měsících ve skupině, která dostávala liberální dávku ve srovnání s restriktivním kyslíkem.

U mechanicky ventilovaných pacientů je běžně pozorována hyperoxémie (16–50 %) a hyperoxémie je obecně běžným nálezem u pacientů po traumatu. Kromě úmrtnosti byla hyperoxémie spojena s velkými plicními komplikacemi na jednotce intenzivní péče (JIP) i u chirurgických pacientů. Například nedávná retrospektivní studie zjistila, že hyperoxémie je nezávislým rizikovým faktorem pro ventilátorovou pneumonii (VAP). Nicméně vysoce diskutované doporučení Světové zdravotnické organizace důrazně doporučuje, aby dospělí pacienti podstupující celkovou anestezii pro chirurgické zákroky dostávali 80% část vdechovaného kyslíku (FiO2) intraoperačně i bezprostředně po operaci po dobu dvou až šesti hodin, aby se snížil riziko infekce v místě chirurgického zákroku. Kromě toho studie na 152 000 mechanicky ventilovaných pacientech nezjistila žádnou souvislost mezi hyperoxií a mortalitou během prvních 24 hodin na JIP a další studie na 14 000 smíšených pacientech na JIP zjistila, že parciální arteriální tlak kyslíku (PaO2) přibližně 18 kPa měl za následek nejnižší úmrtnost. A konečně, nedávná studie randomizovala 2928 pacientů na JIP k nízké nebo vysoké oxygenaci (definované jako 8 vs 12 kPa) po dobu maximálně 90 dnů a nezjistila žádný rozdíl v mortalitě. Zda by tedy populace s traumatem mohla mít prospěch z restriktivnějšího přístupu s doplňkovým kyslíkem, než doporučují současné mezinárodní směrnice, představuje velkou a důležitou mezeru ve znalostech.

V nedávné pilotní randomizované klinické studii (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Registrační číslo: NCT03491644), jsme porovnali restriktivní a liberální kyslíkovou strategii po dobu 24 hodin po traumatu (N = 41) a zjistili jsme, že udržení normoxémie po traumatu pomocí restriktivní kyslíkové strategie je proveditelné. TRAUMOX1 posloužil jako základ pro tento větší pokus. Zažili jsme, že 24 hodin bylo mírně nadměrných, aby představovalo pouze akutní fázi po traumatu, a proto jsme zkrátili časové období na osm hodin v TRAUMOX2. Dále jsme zjistili, že několik lékařů mělo důležité obavy z vysoké dávky kyslíku v liberální větvi, z čehož důvodu bude koncentrace snížena. Konečně jsme nerandomizovali pacienty s traumatem v přednemocniční fázi, ale místo toho při příjezdu do traumatologické stanice (medián [interkvartilní rozsah (IQR)] čas do randomizace: 7 [4–10] minut, medián [IQR] čas od trauma to trauma Bay příchod: 51 [29,0-67,5] minut). Abychom omezili tuto nekonzistentní expozici kyslíku v přednemocniční fázi před zařazením, zahájíme intervenci v přednemocniční fázi, pokud je to možné, u TRAUMOX2.

Cílem TRAUMOX2 je porovnat účinek restriktivní versus liberální kyslíkové strategie prvních osm hodin po traumatu na výskyt 30denní mortality a/nebo závažných respiračních komplikací (pneumonie a syndrom akutní respirační tísně) během 30 dnů (kombinované primární koncový bod).

Předpokládáme, že restriktivní strategie ve srovnání s liberální kyslíkovou strategií po prvních osm hodin po traumatu povede k nižší míře 30denní úmrtnosti a/nebo závažných respiračních komplikací (pneumonie a syndrom akutní respirační tísně) do 30 dnů (kombinovaný primární cílový parametr ).