Oxigênio Restritivo vs. Liberal no Trauma (TRAUMOX2)

Na ressuscitação do trauma, o oxigênio suplementar é frequentemente administrado para tratar e prevenir a hipoxemia, conforme recomendado pelo manual Advanced Trauma Life Support (ATLS) e pelo manual Pre-hospital Trauma Life Support (PHTLS). O oxigênio é administrado em muitas outras situações também, às vezes de forma não consistente e muitas vezes sem mesmo ser prescrito. Em uma revisão sistemática recente, nosso grupo descobriu que as evidências a favor e contra o uso de oxigênio suplementar na população de trauma são extremamente escassas. No entanto, uma recente revisão sistemática e meta-análise comparando a estratégia liberal versus restritiva de oxigênio para uma ampla mistura de pacientes médicos e cirúrgicos com doenças agudas encontrou uma associação entre a administração liberal de oxigênio e o aumento da mortalidade. É digno de nota que apenas um pequeno estudo sobre pacientes com trauma (pacientes com lesão cerebral traumática), que não relatou dados de mortalidade, foi incluído. Por outro lado, este estudo mostrou que o grau de incapacidade foi significativamente reduzido em seis meses no grupo que recebeu oxigênio liberal em comparação com o oxigênio restritivo.

Em pacientes ventilados mecanicamente, a hiperoxemia é comumente observada (16-50%) e a hiperoxemia é um achado comum em pacientes traumatizados em geral. Além da mortalidade, a hiperoxemia tem sido associada a complicações pulmonares importantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como em pacientes cirúrgicos. Por exemplo, um estudo retrospectivo recente descobriu que a hiperoxemia é um fator de risco independente para pneumonia associada ao ventilador (PAV). No entanto, uma recomendação altamente debatida da Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente que pacientes adultos submetidos à anestesia geral para procedimentos cirúrgicos recebam uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 80% no intraoperatório, bem como no pós-operatório imediato por duas a seis horas para reduzir o risco de infecção do sítio cirúrgico. Além disso, um estudo em 152.000 pacientes ventilados mecanicamente não encontrou associação entre hiperóxia e mortalidade durante as primeiras 24 horas na UTI, e outro estudo em 14.000 pacientes em UTI mista descobriu que uma pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) de aproximadamente 18 kPa resultou na menor mortalidade. Finalmente, um estudo recente randomizou 2.928 pacientes de UTI para oxigenação baixa ou alta (definida como 8 x 12 kPa) por um período máximo de 90 dias e não encontrou diferença na mortalidade. Portanto, se a população de trauma poderia se beneficiar de uma abordagem de oxigênio suplementar mais restritiva do que a recomendada pelas diretrizes internacionais atuais, apresenta uma grande e importante lacuna de conhecimento.

Em um recente ensaio clínico piloto randomizado (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Número de registro: NCT03491644), comparamos uma estratégia restritiva e liberal de oxigênio por 24 horas após o trauma (N = 41) e descobrimos que a manutenção da normoxemia após o trauma usando uma estratégia restritiva de oxigênio é viável. TRAUMOX1 serviu de base para este estudo maior. Consideramos 24 horas um pouco excessivo para representar apenas a fase aguda pós-trauma, razão pela qual reduzimos o período de tempo para oito horas no TRAUMOX2. Além disso, verificamos que vários médicos tiveram preocupações importantes com a alta dosagem de oxigênio no braço liberal, razão pela qual a concentração será reduzida. Por fim, não randomizamos os pacientes traumatizados na fase pré-hospitalar, mas sim na chegada à enfermaria de trauma (mediana [intervalo interquartil (IQR)] tempo para randomização: 7 [4-10] minutos, mediana [IQR] tempo de chegada de trauma a trauma na baia: 51 [29,0-67,5] minutos). Para limitar essa exposição inconsistente ao oxigênio na fase pré-hospitalar antes da inclusão, iniciaremos a intervenção na fase pré-hospitalar sempre que possível no TRAUMOX2.

O objetivo do TRAUMOX2 é comparar o efeito de uma estratégia restritiva versus liberal de oxigênio nas primeiras oito horas após o trauma na incidência de mortalidade em 30 dias e/ou complicações respiratórias graves (pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo) dentro de 30 dias (primária combinada ponto final).

Nossa hipótese é que uma estratégia restritiva comparada a uma estratégia liberal de oxigênio nas oito horas iniciais após o trauma resultará em uma taxa menor de mortalidade em 30 dias e/ou complicações respiratórias graves (pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo) em 30 dias (objetivo primário combinado ).