Oxígeno restrictivo vs. liberal en trauma (TRAUMOX2)

En la reanimación de traumatismos, a menudo se administra oxígeno suplementario tanto para tratar como para prevenir la hipoxemia, según lo recomendado tanto por el manual de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS) como en el manual de soporte vital prehospitalario en traumatismos (PHTLS). El oxígeno también se administra en muchas otras situaciones, a veces de manera irregular y muy a menudo sin siquiera prescribirlo. En una revisión sistemática reciente, nuestro grupo encontró que la evidencia tanto a favor como en contra del uso de oxígeno suplementario en la población traumatizada era extremadamente escasa. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis recientes que compararon la estrategia de oxígeno liberal versus la restrictiva para una amplia combinación de pacientes médicos y quirúrgicos con enfermedades agudas encontraron una asociación entre la administración liberal de oxígeno y el aumento de la mortalidad. Cabe señalar que sólo se incluyó un estudio pequeño sobre pacientes con traumatismos (pacientes con lesión cerebral traumática), que no informó datos de mortalidad. Por el contrario, este estudio mostró que el grado de discapacidad se redujo significativamente a los seis meses en el grupo que recibió oxígeno liberal en comparación con el restrictivo.

En pacientes ventilados mecánicamente se observa comúnmente hiperoxemia (16-50%), y la hiperoxemia es un hallazgo común en pacientes traumatizados en general. Además de la mortalidad, la hiperoxemia se ha asociado con complicaciones pulmonares mayores en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) así como en pacientes quirúrgicos. Por ejemplo, un estudio retrospectivo reciente encontró que la hiperoxemia es un factor de riesgo independiente para la neumonía asociada al ventilador (NAV). Sin embargo, una recomendación muy debatida de la Organización Mundial de la Salud recomienda encarecidamente que los pacientes adultos sometidos a anestesia general para procedimientos quirúrgicos reciban una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) del 80 % tanto en el período intraoperatorio como en el postoperatorio inmediato durante dos a seis horas para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Además, un estudio de 152 000 pacientes con ventilación mecánica no encontró asociación entre la hiperoxia y la mortalidad durante las primeras 24 horas en la UCI, y otro estudio de 14 000 pacientes de la UCI mixta encontró que una presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) de aproximadamente 18 kPa resultó en la menor mortalidad. Finalmente, un estudio reciente asignó al azar a 2928 pacientes de la UCI a oxigenación alta o baja (definida como 8 kPa frente a 12 kPa) durante un máximo de 90 días y no encontró diferencias en la mortalidad. Por lo tanto, si la población de trauma podría beneficiarse de un enfoque de oxígeno suplementario más restrictivo que el recomendado por las pautas internacionales actuales, presenta una brecha de conocimiento grande e importante.

En un reciente ensayo clínico aleatorizado piloto (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Número de registro: NCT03491644), comparamos una estrategia de oxígeno restrictivo y liberal durante 24 horas después del trauma (N = 41) y encontramos que el mantenimiento de la normoxemia después del trauma usando una estrategia de oxígeno restrictivo es factible. TRAUMOX1 sirvió como base para este ensayo más amplio. Experimentamos que 24 horas eran un poco excesivos para representar solo la fase aguda posterior al trauma, por lo que hemos acortado el período de tiempo a ocho horas en TRAUMOX2. Además, encontramos que varios médicos tenían preocupaciones importantes con la alta dosis de oxígeno en el brazo liberal, por lo que se reducirá la concentración. Finalmente, no aleatorizamos a los pacientes con traumatismos en la fase prehospitalaria, sino a su llegada a la sala de traumatología (mediana [rango intercuartil (RIC)] tiempo hasta la aleatorización: 7 [4-10] minutos, mediana [RIC] tiempo desde llegada de trauma a trauma bay: 51 [29.0-67.5] minutos). Para limitar esta exposición inconsistente al oxígeno en la fase prehospitalaria antes de la inclusión, iniciaremos la intervención en la fase prehospitalaria siempre que sea posible en TRAUMOX2.

El objetivo de TRAUMOX2 es comparar el efecto de una estrategia de oxígeno restrictiva versus liberal las primeras ocho horas después del trauma sobre la incidencia de mortalidad a los 30 días y/o complicaciones respiratorias mayores (neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda) dentro de los 30 días (primaria combinada). punto final).

Nuestra hipótesis es que una estrategia de oxígeno restrictiva en comparación con una liberal durante las ocho horas iniciales después del trauma dará como resultado una tasa más baja de mortalidad a los 30 días y/o complicaciones respiratorias mayores (neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda) dentro de los 30 días (punto final primario combinado). ).