Restrykcyjny kontra liberalny tlen w traumie (TRAUMOX2)

Podczas resuscytacji urazowej często podaje się dodatkowy tlen zarówno w celu leczenia hipoksemii, jak i zapobiegania jej, zgodnie z zaleceniami zarówno w podręczniku Advanced Trauma Life Support (ATLS), jak i podręczniku Pre-spital Trauma Life Support (PHTLS). Tlen jest podawany również w wielu innych sytuacjach, czasami w sposób niekonsekwentny i bardzo często nawet bez recepty. W niedawnym przeglądzie systematycznym nasza grupa stwierdziła, że ​​dowody zarówno za, jak i przeciw stosowaniu dodatkowego tlenu w populacji urazów są niezwykle rzadkie. Jednak niedawny systematyczny przegląd i metaanaliza porównująca liberalną i restrykcyjną strategię tlenową dla szerokiej grupy ostro chorych pacjentów medycznych i chirurgicznych wykazała związek między liberalnym podawaniem tlenu a zwiększoną śmiertelnością. Warto zauważyć, że uwzględniono tylko jedno małe badanie dotyczące pacjentów urazowych (pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu), w którym nie podano danych dotyczących śmiertelności. I odwrotnie, to badanie wykazało, że stopień niepełnosprawności był znacznie zmniejszony po sześciu miesiącach w grupie otrzymującej liberalny tlen w porównaniu z restrykcyjnym tlenem.

U pacjentów wentylowanych mechanicznie często obserwuje się hiperoksemię (16-50%), a hiperoksemię jest częstym objawem u pacjentów po urazach. Oprócz śmiertelności, hiperoksemia jest związana z poważnymi powikłaniami płucnymi na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), jak również u pacjentów chirurgicznych. Na przykład niedawne badanie retrospektywne wykazało, że hiperoksemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP). Niemniej jednak szeroko dyskutowane zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia zdecydowanie zaleca, aby dorośli pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu do zabiegów chirurgicznych otrzymywali frakcję wdychanego tlenu (FiO2) wynoszącą 80% śródoperacyjnie, jak również w bezpośrednim okresie pooperacyjnym przez dwie do sześciu godzin w celu zmniejszenia ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Co więcej, badanie przeprowadzone na 152 000 pacjentów wentylowanych mechanicznie nie wykazało związku między hiperoksją a śmiertelnością w ciągu pierwszych 24 godzin przebywania na OIOM, a inne badanie na 14 000 mieszanych pacjentach OIOM wykazało, że częściowe ciśnienie krwi tętniczej (PaO2) wynoszące około 18 kPa powodowało najniższa śmiertelność. Wreszcie, w niedawnym badaniu randomizowano 2928 pacjentów OIOM do grupy o niskim lub wysokim utlenowaniu (określanej jako 8 vs 12 kPa) przez maksymalnie 90 dni i nie stwierdzono różnicy w śmiertelności. Dlatego to, czy populacja urazowa mogłaby odnieść korzyści z bardziej restrykcyjnego podejścia do suplementacji tlenem niż zalecane w obecnych międzynarodowych wytycznych, stanowi dużą i ważną lukę w wiedzy.

W niedawnym pilotażowym randomizowanym badaniu klinicznym (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Numer rejestracyjny: NCT03491644), porównaliśmy restrykcyjną i liberalną strategię tlenową przez 24 godziny po urazie (N = 41) i stwierdziliśmy, że utrzymanie normoksemii po urazie przy użyciu restrykcyjnej strategii tlenowej jest wykonalne. TRAUMOX1 posłużył jako podstawa do tej większej próby. Doświadczyliśmy, że 24 godziny były nieco zawyżone, aby reprezentować tylko ostrą fazę pourazową, dlatego skróciliśmy ten okres do ośmiu godzin w TRAUMOX2. Ponadto stwierdziliśmy, że kilku lekarzy miało poważne obawy związane z wysokimi dawkami tlenu w wolnym ramieniu, z powodu których stężenie zostanie zmniejszone. Wreszcie, nie randomizowaliśmy pacjentów po urazach w fazie przedszpitalnej, ale zamiast tego po przybyciu do izby urazowej (mediana czasu [przedział międzykwartylowy (IQR)] do randomizacji: 7 [4-10] minut, mediana czasu [IQR] od przybycie do zatoki urazowej: 51 [29,0-67,5] minuty). Aby ograniczyć tę niespójną ekspozycję na tlen w fazie przedszpitalnej przed włączeniem, w miarę możliwości zainicjujemy interwencję w fazie przedszpitalnej w TRAUMOX2.

Celem TRAUMOX2 jest porównanie wpływu restrykcyjnej i liberalnej strategii podawania tlenu w ciągu pierwszych ośmiu godzin po urazie na częstość występowania 30-dniowej śmiertelności i/lub poważnych powikłań ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej) w ciągu 30 dni (połączone pierwotne punkt końcowy).

Stawiamy hipotezę, że restrykcyjna w porównaniu z liberalną strategią podawania tlenu przez pierwsze osiem godzin po urazie spowoduje niższy wskaźnik śmiertelności w ciągu 30 dni i/lub poważnych powikłań oddechowych (zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej) w ciągu 30 dni (połączony pierwszorzędowy punkt końcowy ).