Ossigeno restrittivo vs. liberale nel trauma (TRAUMOX2)

Nella rianimazione da trauma, l'ossigeno supplementare viene spesso somministrato sia per trattare che per prevenire l'ipossiemia, come raccomandato sia dal manuale Advanced Trauma Life Support (ATLS) che dal manuale Pre-hospital Trauma Life Support (PHTLS). L'ossigeno viene somministrato anche in molte altre situazioni, a volte in maniera non costante e molto spesso senza nemmeno essere prescritto. In una recente revisione sistematica, il nostro gruppo ha riscontrato che le prove sia a favore che contro l'uso di ossigeno supplementare nella popolazione traumatizzata sono estremamente scarse. Tuttavia, una recente revisione sistematica e meta-analisi che confronta la strategia dell'ossigeno liberale rispetto a quella restrittiva per un ampio mix di pazienti medici e chirurgici con patologie acute ha trovato un'associazione tra la somministrazione liberale dell'ossigeno e l'aumento della mortalità. Da notare che è stato incluso solo un piccolo studio su pazienti traumatizzati (pazienti con lesioni cerebrali traumatiche), che non riportava dati sulla mortalità. Al contrario, questo studio ha mostrato che il grado di disabilità era significativamente ridotto a sei mesi nel gruppo che riceveva ossigeno liberale rispetto a quello restrittivo.

Nei pazienti ventilati meccanicamente si osserva comunemente iperossiemia (16-50%) e l'iperossiemia è un reperto comune nei pazienti traumatizzati in generale. Oltre alla mortalità, l'iperossiemia è stata associata a complicanze polmonari maggiori nell'unità di terapia intensiva (ICU) e nei pazienti chirurgici. Ad esempio, un recente studio retrospettivo ha rilevato che l'iperossiemia è un fattore di rischio indipendente per la polmonite associata al ventilatore (VAP). Tuttavia, una raccomandazione molto dibattuta dell'Organizzazione mondiale della sanità raccomanda vivamente che i pazienti adulti sottoposti ad anestesia generale per procedure chirurgiche ricevano una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) dell'80% durante l'intervento e nell'immediato periodo postoperatorio da due a sei ore per ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico. Inoltre, uno studio su 152.000 pazienti ventilati meccanicamente non ha riscontrato alcuna associazione tra iperossia e mortalità durante le prime 24 ore in terapia intensiva, e un altro studio su 14.000 pazienti in terapia intensiva mista ha rilevato che una pressione arteriosa parziale dell'ossigeno (PaO2) di circa 18 kPa determinava la mortalità più bassa. Infine, un recente studio ha randomizzato 2928 pazienti in terapia intensiva a bassa o alta ossigenazione (definita come 8 vs 12 kPa) per un massimo di 90 giorni e non ha riscontrato differenze nella mortalità. Pertanto, se la popolazione traumatizzata possa beneficiare di un approccio all'ossigeno supplementare più restrittivo rispetto a quanto raccomandato dalle attuali linee guida internazionali, presenta un ampio e importante divario di conoscenze.

In un recente studio clinico pilota randomizzato (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Numero di registrazione: NCT03491644), abbiamo confrontato una strategia di ossigeno restrittiva e una liberale per 24 ore dopo il trauma (N = 41) e abbiamo riscontrato che il mantenimento della normossiemia dopo il trauma utilizzando una strategia di ossigeno restrittiva è fattibile. TRAUMOX1 è servito come base per questo studio più ampio. Abbiamo riscontrato che 24 ore sono leggermente eccessive per rappresentare solo la fase acuta post trauma, motivo per cui abbiamo ridotto il periodo di tempo a otto ore in TRAUMOX2. Inoltre, abbiamo scoperto che diversi medici nutrivano notevoli preoccupazioni per l'alto dosaggio di ossigeno nel braccio liberale, motivo per cui la concentrazione sarà ridotta. Infine, non abbiamo randomizzato i pazienti traumatizzati nella fase pre-ospedaliera, ma invece all'arrivo in infermeria (tempo mediano [intervallo interquartile (IQR)] alla randomizzazione: 7 [4-10] minuti, tempo mediano [IQR] dal arrivo trauma to trauma bay: 51 [29.0-67.5] minuti). Per limitare questa esposizione incoerente all'ossigeno nella fase pre-ospedaliera prima dell'inclusione, avvieremo l'intervento nella fase pre-ospedaliera ove possibile in TRAUMOX2.

L'obiettivo di TRAUMOX2 è confrontare l'effetto di una strategia di ossigeno restrittiva rispetto a quella liberale nelle prime otto ore successive al trauma sull'incidenza di mortalità a 30 giorni e/o complicanze respiratorie maggiori (polmonite e sindrome da distress respiratorio acuto) entro 30 giorni (combinazione primaria punto finale).

Ipotizziamo che una strategia di ossigeno restrittiva rispetto a una liberale per le prime otto ore dopo il trauma si tradurrà in un tasso inferiore di mortalità a 30 giorni e/o complicanze respiratorie maggiori (polmonite e sindrome da distress respiratorio acuto) entro 30 giorni (endpoint primario combinato ).