Restriktiver vs. liberaler Sauerstoff im Trauma (TRAUMOX2)

Bei der Trauma-Wiederbelebung wird häufig zusätzlicher Sauerstoff verabreicht, um eine Hypoxämie zu behandeln und zu verhindern, wie sowohl im Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Handbuch als auch im Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)-Handbuch empfohlen. Sauerstoff wird auch in vielen anderen Situationen verabreicht, manchmal auf uneinheitliche Weise und sehr oft sogar ohne Verordnung. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung stellte unsere Gruppe fest, dass die Beweise sowohl für als auch gegen die Verwendung von zusätzlichem Sauerstoff in der Traumapopulation äußerst spärlich sind. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung und Metaanalyse, in der eine liberale mit einer restriktiven Sauerstoffstrategie für eine breite Mischung akut kranker medizinischer und chirurgischer Patienten verglichen wurde, ergab jedoch einen Zusammenhang zwischen einer liberalen Sauerstoffverabreichung und einer erhöhten Sterblichkeit. Bemerkenswert ist, dass nur eine kleine Studie mit Traumapatienten (Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma), die keine Mortalitätsdaten berichtete, eingeschlossen wurde. Umgekehrt zeigte diese Studie, dass der Grad der Behinderung nach sechs Monaten in der Gruppe, die liberalen im Vergleich zu restriktivem Sauerstoff erhielt, signifikant reduziert war.

Bei mechanisch beatmeten Patienten wird häufig eine Hyperoxämie beobachtet (16–50 %), und eine Hyperoxämie ist ein häufiger Befund bei Traumapatienten im Allgemeinen. Zusätzlich zur Mortalität wurde Hyperoxämie mit schweren pulmonalen Komplikationen auf der Intensivstation (ICU) sowie bei chirurgischen Patienten in Verbindung gebracht. Beispielsweise stellte eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie fest, dass Hyperoxämie ein unabhängiger Risikofaktor für beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) ist. Dennoch empfiehlt eine viel diskutierte Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation nachdrücklich, dass erwachsene Patienten, die sich für chirurgische Eingriffe einer Vollnarkose unterziehen, einen Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) von 80 % intraoperativ sowie in der unmittelbaren postoperativen Phase für zwei bis sechs Stunden erhalten, um diesen zu reduzieren das Risiko einer postoperativen Wundinfektion. Darüber hinaus fand eine Studie an 152.000 mechanisch beatmeten Patienten keinen Zusammenhang zwischen Hyperoxie und Mortalität während der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation, und eine andere Studie an 14.000 gemischten Patienten auf der Intensivstation ergab, dass ein partieller arterieller Sauerstoffdruck (PaO2) von etwa 18 kPa resultierte niedrigste Sterblichkeit. Schließlich wurden in einer kürzlich durchgeführten Studie 2928 Intensivpatienten für maximal 90 Tage entweder einer niedrigen oder einer hohen Sauerstoffversorgung (definiert als 8 vs. 12 kPa) zugeteilt und es wurde kein Unterschied in der Sterblichkeit festgestellt. Daher stellt die Frage, ob die Traumapopulation von einem restriktiveren Ansatz der zusätzlichen Sauerstoffversorgung profitieren könnte, als von den aktuellen internationalen Richtlinien empfohlen, eine große und wichtige Wissenslücke dar.

In einer kürzlich durchgeführten randomisierten klinischen Pilotstudie (TRAUMOX1, ClinicalTrials.gov Registrierungsnummer: NCT03491644) verglichen wir eine restriktive und eine liberale Sauerstoffstrategie für 24 Stunden nach einem Trauma (N = 41) und fanden die Aufrechterhaltung der Normoxämie nach einem Trauma unter Verwendung einer restriktiven Sauerstoffstrategie machbar. TRAUMOX1 diente als Grundlage für diese größere Studie. 24 Stunden empfanden wir als etwas zu lang, um nur die Akutphase nach Trauma darzustellen, weshalb wir in TRAUMOX2 den Zeitraum auf acht Stunden verkürzt haben. Darüber hinaus stellten wir fest, dass mehrere Ärzte große Bedenken hinsichtlich der hohen Sauerstoffdosierung im liberalen Arm hatten, weshalb die Konzentration reduziert wird. Schließlich randomisierten wir Traumapatienten nicht in der präklinischen Phase, sondern bei Ankunft in der Traumastation (Median [Interquartilbereich (IQR)] Zeit bis zur Randomisierung: 7 [4-10] Minuten, Median [IQR] Zeit ab Trauma-zu-Trauma-Schacht-Ankunft: 51 [29,0-67,5] Protokoll). Um diese inkonsistente Sauerstoffexposition in der präklinischen Phase vor der Aufnahme zu begrenzen, werden wir die Intervention in der präklinischen Phase nach Möglichkeit in TRAUMOX2 einleiten.

Das Ziel von TRAUMOX2 ist der Vergleich der Wirkung einer restriktiven gegenüber einer liberalen Sauerstoffstrategie in den ersten acht Stunden nach einem Trauma auf die Inzidenz von 30-Tage-Mortalität und/oder schweren Atemwegskomplikationen (Pneumonie und akutes Atemnotsyndrom) innerhalb von 30 Tagen (kombinierte primäre Endpunkt).

Wir gehen davon aus, dass eine restriktive im Vergleich zu einer liberalen Sauerstoffstrategie für die ersten acht Stunden nach einem Trauma zu einer niedrigeren Rate an 30-Tage-Sterblichkeit und/oder schweren Atemwegskomplikationen (Pneumonie und akutes Atemnotsyndrom) innerhalb von 30 Tagen führt (kombinierter primärer Endpunkt ).