Modifikovaná Del Nido Versus Custodiol Cardioplegia pro ochranu myokardu v kardiochirurgii.

Pacienti budou rozděleni do dvou skupin s alokací 1:1, randomizováni počítačově generovanými náhodnými čísly, která budou umístěna do samostatných neprůhledných obálek otevřených vyšetřovateli studie na OR. skupina MDN (bude dostávat modifikovaný roztok Del Nido kardioplegie) a skupina C (dostane kardioplegii Custodiol). Účastníci a sběrači dat budou zaslepeni rozdělením skupin až do konce studie.

Kritéria pro zařazení: pacienti ve věku ≥ 18 let, u kterých je plánována elektivní operace náhrady chlopně nebo bypass koronární tepny.

Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni a vyšetřeni kompletním krevním obrazem, koagulačním profilem, jaterními a ledvinovými funkcemi a elektrolyty. Rutinně se bude provádět elektrokardiografie, rentgen hrudníku a echokardiografie. Na požádání bude požadována koronarografie a duplex karotid.

Pacient bude premedikován intramuskulární injekcí 10 mg morfinu ráno v den operace. Před úvodem do anestezie bude aplikován pětisvodový elektrokardiografický systém pro monitorování srdeční frekvence, rytmu a segmentů ST (svody II a V5). Připojí se sonda pulzního oxymetru a zavede se periferní žilní kanyla. Pro měření arteriálního tlaku a odběru krve se v lokální anestezii zavede 20G kanyla buď do pravé nebo levé radiální arterie. Po preoxygenaci bude celková anestezie navozena midazolamem 2-5 mg, fentanylem (10 μg/kg), propofolem (3-4 mg/kg), následovaným atrakuriem (0,5 mg/kg).

Trachea bude intubována; pacienti budou mechanicky ventilováni kyslíkem ve vzduchu tak, aby bylo dosaženo normokarbie. To bude potvrzeno analýzou radiálních arteriálních krevních plynů a kapnogramem. Dále bude umístěna jícnová teplotní sonda a močový katétr. Pro infuzi léku se zavede trojlumenový centrální žilní katétr přes pravou vnitřní jugulární žílu. Anestezie bude udržována inhalačním isofluranem 0,4 až 1 % a infuzí atrakuria rychlostí 0,5 mg/kg/h pro pokračující svalovou relaxaci. Během mimotělního oběhu budou pacienti dostávat infuzi propofolu rychlostí 50-100 µ/kg/min. kromě infuze atrakuria.

Před zahájením kardiopulmonálního bypassu (CPB) budou pacienti dostávat intravenózně heparin (300-500 jednotek/kg tělesné hmotnosti), aby bylo dosaženo aktivovaného času srážení > 480 s. CPB bude zavedena pomocí ascendentní aortální kanyly a dvoustupňové kanyly pravé síně. Před, během (průtok krve pumpou: 2,4 l/min/m2) a po CPB bude průměrný arteriální tlak upraven tak, aby přesáhl 60 mmHg.

Operace bude provedena střední sternotomií; CBP bude zaveden pomocí arteriální kanyly ve vzestupné aortě a venózní drenáž získaná dvoustupňovou kanylou v pravé síni nebo bikavální kanylou.

Ochrana myokardu:

Kardioplegický roztok bude podáván antegrádní technikou přes kořen aorty nebo podle koronární ostie. Pacienti dostanou buď Custodiol kardioplegii nebo modifikovanou Del Nido kardioplegii podle jejich přidělení.

Připravený roztok Custodiolu pro kardioplegii bude podáván v jedné dávce 25 ml.kg-1 během 6-8 minut při teplotě 4-8 oC a infuzním tlaku 150-200 mmHg. Custodiol je hotová sterilní kardioplegie složená z; chlorid sodný 15 mmol/l, chlorid draselný 9 mmol/l, chlorid hořečnatý 4 mmol/l, chlorid vápenatý 0,015 mmol/l, histidin 180 mmol/l, tryptofan 2 mmol/l, ketoglutarát 1 mmol/l a mannitol 30 mmol/ L s pH 7,4-7,45 při 4 °C a osmolalitě 310 mosmol/kg.

Na OR bude připravena modifikovaná Del Nido kardioplegie a jako krystaloidní báze bude použit laktátový Ringerův roztok s poměrem krystaloid : krev 4:1 a bude podáván v dávce 20 ml/kg (s maximální dávkou 1000 ml) při teplotě 4 oC a podávacím tlaku 200-300 mmHg a v případě potřeby se další dávka podá po 90 minutách od počáteční dávky. Složení modifikované Del Nido kardioplegie bude následující: laktátový Ringerův roztok 1000 ml, 13 ml hydrogenuhličitanu sodného (1 mEq/ml), 16,3 ml mannitolu 20 %, 4 ml hořčíku 50 %, 6,5 ml lidokainu 2 % a 13 ml chlorid draselný (2 mEq/l).