Model predikce funkce pravé komory k identifikaci předčasně narozených kojenců s časnou broncho-pulmonální dysplazií. (REPORT-BPD)

ODŮVODNĚNÍ Současná zjištění výzkumu prokázala trvale zvýšený index myokardiální výkonnosti pravé komory (RV) v prvních dvou týdnech postnatálního života (WoPL) u předčasně narozených dětí s počínající BPD. Identifikace časné myokardiální dysfunkce RV, která je spojena s časným plicním vaskulárním onemocněním (PVD) prostřednictvím vyšetření echo scan v prvních dvou WoPL, může potenciálně sloužit jako marker pro detekci předčasně narozených dětí s časnou BPD.

Data od 1 735 kojenců narozených mezi 23.–30. týdnem gestačního věku (GA) ukázala, že podíl předčasně narozených dětí narozených do 31. týdne, které potřebují kyslík, klesá od narození do 7. dne postnatálního života (DoPL). Následuje prudký nárůst počtu kojenců vyžadujících kyslík ve stejné kohortě na začátku druhého týdne postnatálního života (WoPL). Počet předčasně narozených dětí, které potřebují extra kyslík, vrcholí na 14. DoPL. Tyto studie ukazují, že patologické plicní změny začínají již při prvních 10 DoPL. Kromě toho studie určily konec prvního týdne postnatálního života (WoPL) a začátek druhého WoPL jako časový bod, kdy se začínají objevovat rané respirační problémy. Podle vaskulární teorie probíhají patologické procesy postihující plicní cévní řečiště již před objevením se klinických příznaků spojených s časnou BPD. Navrhovaná studie (REPORT-BPD) si klade za cíl zachytit časnou zátěž vyvíjenou na PK časnou BPD a s ní spojené plicní vaskulární změny provedením funkčních echo vyšetření ve dvou časových bodech, 5. a 9. den postnatálního života (DoPL) a využitím zjištění pro konstrukci predikčního modelu.

Pokud je nám známo, žádná studie nepoužila funkční echo vyšetření k posouzení mimořádné zátěže nebo napětí způsobeného časnou BPD na RV ve dvou časových bodech (5. a 9. DoPL) v prvních 10 DoPL.

Srdeční sval srdce předčasně narozeného dítěte má předčasnou funkci. Předčasná srdeční snížená kontraktilita je sekundární z několika důvodů, jako je méně myofibril na plochu průřezu spolu s nezralou vnitřní organizací. Navíc je zde nižší počet β-adrenergních receptorů a nedostatečně vyvinutá sympatická nervová síť. Kromě toho je nedostatečně vyvinutá vnitřní funkce myokardu po předčasném porodu výsledkem abnormálního výkonu pravé komory s remodelací po narození, která přetrvává v prvním roce života.

Současný výzkum podporuje vaskulární teorii jako hlavní patofyziologii BPD, tj. patologický proces BPD začíná v plicním cévním řečišti před postižením parenchymu plic. Když se tedy časná respirační insuficience BPD začne klinicky manifestovat 7. den postnatálního života, nepříznivé hemodynamické změny již probíhají. Kromě toho nezralost pravé komory (RV) způsobí, že PK bude citlivější na extra zátěž způsobenou negativními hemodynamickými účinky časné BPD způsobující zhoršení dysfunkce RV.

Stručně řečeno, zdůvodnění studie je pěkně nastíněno citací Niccola Michiavelliho; italský diplomat, filozof a historik, který žil v období renesance (1469 - 1527):

"Na začátku onemocnění je snadné vyléčit, ale je obtížné ho odhalit, ale v průběhu času, protože nebyl na začátku ani detekován, ani léčen, se stává snadno zjistitelným, ale obtížně vyléčitelným." Pokud je nám známo, jedná se o první studii, která hodnotí dysfunkci pravé komory prostřednictvím dvou echo skenů provedených ve dvou specifikovaných časových bodech před a po 7. dni postnatálního života, kdy začíná být zřejmá časná respirační insuficience BPD. Poté se získaná data použijí k formulaci predikčního modelu pro ranou BPD. Jinými slovy, protože je velmi obtížné diagnostikovat časnou BPD, bude tato studie využívat vysoce specializované technologie při analýze ozvěnových obrazů a získaná data budou použita k formulaci predikčního modelu k identifikaci BPD v ​​jeho rané fázi. Důvodem pro začlenění kvalitativní práce je navíc to, že je důležité prozkoumat zkušenosti rodičů a klinických lékařů s účastí ve studii REPORT-BPD, aby bylo možné informovat o návrhu rozsáhlejší studie řešením jakýchkoli mezer zjištěných během této studie.

CÍLE

1. K posouzení proveditelnosti a přijatelnosti studijních postupů, např. náboru, výkonu echo skenů, sběru dat, ukládání a analýzy.
2. Identifikovat citlivé echo parametry při hodnocení funkce pravé srdeční komory, které mají být zahrnuty do predikčního modelu pro identifikaci časné BPD u předčasně narozených dětí.

NÁVRH STUDIE Toto je longitudinální, observační, kohortová studie a studie proveditelnosti. PROSTŘEDÍ STUDIE Tato studie bude provedena na regionální jednotce terciární neonatální intenzivní péče (NICU) v University Hospitals Plymouth NHS Trust (UHP), Plymouth. Celková kapacita JIP je 40 novorozeneckých příjmů (6 lůžek intenzivní péče, 6 lůžek pro vysoce závislé, 10 lůžek speciální péče a 18 lůžek na oddělení přechodné péče).

VZOR A NÁBOR

Velikost vzorku

Průzkumná povaha této studie proveditelnosti si vynutila stanovit realistický cíl náboru 40 předčasně narozených dětí narozených před 32. týdnem těhotenství.

Regionální terciární JIP na UHP přijalo 89, 101 a 69 předčasně narozených dětí, které se narodily před 32. PMA v letech 2018, 2019 a 2020. Na základě pečlivého zkoumání údajů o přijetí v roce 2018; dvě třetiny těchto předčasně narozených dětí splnily zařazovací kritéria navrhované studie, přičemž jedna třetina z nich, tj. způsobilých předčasně narozených dětí, vyvinula středně závažnou až závažnou BPD.

Realistická velikost vzorku navrhované studie proveditelnosti je proto 40 předčasně narozených dětí během 18měsíčního období náboru.

Účastníci

Účastník, jehož data budou podrobena zkušební analýze – jak pro primární analýzu, tak pro jakékoli použitelné sekundární analýzy, jsou:

1. Kojenci přežívali do gestačního věku, kdy nelze stanovit diagnózu žádné BPD nebo BPD s její závažností.

2. Kojenci, kteří zemřeli před stanoveným gestačním věkem (36 týdnů PMA) s těžkou BPD, jsou hlavní příčinou úmrtí.

   Identifikace účastníka

   Identifikaci vhodných kojenců pro studii provede novorozenecký klinický tým, jakmile bude předčasně narozené dítě přijato na regionální terciární JIP na UHP, buď z porodnice v UHP, nebo z jiného novorozeneckého oddělení v regionu pro kontinuitu péče. . Novorozenecký klinický tým se bude skládat z lékařů, kteří pracují na novorozeneckém oddělení, jako jsou konzultanti neonatologů, školící lékaři, pokročilé novorozenecké sestry, novorozenecké sestry. Zatímco neonatální výzkumný tým se skládá z klinických lékařů, jako jsou konzultanti neonatologů, školící lékaři a pokročilé zdravotní sestry, kteří jsou vyškoleni v dobré klinické praxi (GCP) a jsou registrováni v deníku delegátů studie.

   Novorozenecký klinický tým bude informovat neonatální výzkumný tým o potenciálních rekrutech, aby zahájil proces náboru.

   Promítání

   Proces screeningu bude probíhat ve dvou možných časových bodech:

   • Časový bod 1: Bude-li to možné, provede se prenatální screening. Porodnický nebo porodní tým bude informovat neonatologický klinický tým o přijatých ženách s předčasným porodem. Poté bude následovat screening způsobilosti klinickým neonatologickým týmem přezkoumáním lékařských poznámek. Poté bude klinický neonatální tým informovat neonatální výzkumný tým, pokud je nenarozené dítě považováno za potenciálního rekruta, aby mohl úvodní rozhovor proběhnout před porodem.
   • Časový bod 2: Není-li screening v časovém bodě možný, 1. rodiče vhodných předčasně narozených dětí budou osloveni druhý den po narození jejich dítěte.

   Bude veden protokol o prověřování.

   Souhlas

   Se všemi rodiči bude hovořit osobně novorozenecký výzkumný tým, kteří jsou také součástí neonatologického klinického týmu, na prenatálních odděleních, v porodním apartmá předporodně nebo na novorozeneckém oddělení postnatálně. Členové neonatologického výzkumného týmu se jasně představí a uvedou, že tento rozhovor bude o účasti rodičů a jejich předčasně narozených dětí ve studii REPORT-BPD. Přednáška se zaměří na poskytnutí jasného verbálního vysvětlení výzkumného projektu a toho, proč jsou rodiče a jejich předčasně narozené děti pozváni k účasti na této studii, spolu s poskytnutím informačního listu pro pacienta/rodiče (PIS) a formuláře informovaného souhlasu. Rodiče také obdrží kontaktní údaje na hlavního zkoušejícího (CI) a neonatologický výzkumný tým pro případ, že by chtěli získat další informace o studii.

   Informovaný a písemný souhlas se vstupem do studie bude požadován od každého účastníka, v tomto případě od rodičů účastníků. Před účastí ve studii budou získány podepsané formuláře informovaného souhlasu rodičů. Pokud budou mít rodiče zájem o účast, novorozenecký poradce, starší školící lékař nebo starší pokročilá zdravotní sestra, která je členem neonatologického výzkumného týmu, bude moci věnovat část svého času získání souhlasu druhý den po narození dítěte. potenciálního rekruta. Všichni účastníci budou upozorněni, že mohou kdykoli odstoupit ze studie bez udání důvodů a bez újmy na další léčbě.

   Bude veden protokol delegování, aby bylo zajištěno, že lékaři registrovaní jako delegáti studie, kteří se účastní procesu schvalování této studie, jsou řádně oprávněni, absolvovali školení správné klinické praxe (GCP), zkušení lékaři a způsobilí k účasti podle eticky schválený protokol, zásady GCP a Helsinská deklarace.

   SBĚR DAT

   Podle standardů péče se echo skenování provádí, když je přítomna jedna nebo více z následujících klinických indikací:

   • Předčasně narozené děti, které vyžadují mechanickou ventilaci nebo neinvazivní podporu dýchání (CPAP ≥ 4 cm H2O, vysoký průtok ≥ 4 l/min).
   • Detekce srdečního šelestu v prvních třech dnech po narození.
   • Posouzení průchodnosti ductus arteriosus (PDA).
   • Předčasně narozené děti mají centrální linii in situ, takže k posouzení polohy linie je zapotřebí echo.

   Tři časové body sběru dat

   Bod sběru dat 1: První echo sken bude proveden 5. den postnatálního života (DoPL) spolu s následujícími údaji:

   • Aktuální hmotnost v gramech.

   • Známky života:

     o Srdeční frekvence.

     o Dechová frekvence.

     o Nasycení kyslíkem.

     • Teplota.
     • TK včetně systolického, diastolického a středního TK.
   • Získávání snímků echo skenování.

   • Ventilační podpora:

     o Režim ventilace.

     o Použitý střední tlak v dýchacích cestách (MAP).

     o FiO2.

     2) Druhý sken ozvěny bude proveden na 9. DoPL a bude shromážděno následující:

   • Hmotnost kojence v gramech.

   • Známky života:

     o Srdeční frekvence.

     o Dechová frekvence.

     • Nasycení kyslíkem.
     • Teplota.
     • TK včetně systolického, diastolického a středního TK.
   • Získávání snímků echo skenování.

   • Ventilační podpora:

     o Režim ventilace.

     o Použitý střední tlak v dýchacích cestách (MAP).

     o FiO2.

     3) Ve 36. týdnu PMA nebo při propuštění, pokud jste propuštěni domů před 36. týdnem PMA:

   • Ventilační podpora:

     • Režim ventilace.
     • Použitý střední tlak v dýchacích cestách (MAP).
     • FiO2.
   • Výsledky.

   STATISTIKA A ANALÝZA DAT

   Distribuce všech spojitých proměnných bude vizualizována pro kontrolu normality a sumarizována pomocí vhodných popisných statistik. Ve 36. týdnu budou kojenci rozděleni do dvou skupin: (i) středně závažná nebo závažná BPD a (ii) mírná nebo žádná BPD.

   Abychom pomohli identifikovat potenciální kandidátské proměnné pro zahrnutí do prediktivního modelu, budou provedeny následující analýzy. Rozdíly v klinických charakteristikách a parametrech echo skenu mezi těmito dvěma skupinami kojenců budou vizualizovány pomocí boxplotů. Srovnání mezi oběma skupinami bude dále posouzeno pomocí t-testů pro normálně rozdělené spojité proměnné a Mann-Whitneyho U testů pro nenormálně rozdělené proměnné. Chí-kvadrát testy budou použity k porovnání kategoriálních proměnných mezi skupinami.

   Spojení mezi klinickými a echo parametry bude také prozkoumáno prostřednictvím vizualizace pomocí bodových grafů a podle potřeby Pearsonových nebo Spearmanových korelací. Analýzy budou považovány za průzkumné povahy a jako takové nebudou provedeny žádné úpravy pro vícenásobná srovnání – interpretace těchto analýz bude brát v úvahu odhady rozdílů mezi skupinami a jejich 95% intervaly spolehlivosti. Budou provedeny srovnávací analýzy změn mezi dvěma časovými body, kdy byly provedeny echo skeny, tj. 5. a 9. den postnatálního života.