Model przewidywania funkcji prawego przedsionka serca w celu identyfikacji wcześniaków z wczesną dysplazją oskrzelowo-płucną. (REPORT-BPD)

UZASADNIENIE Aktualne wyniki badań wykazały utrzymujący się podwyższony wskaźnik wydolności mięśnia sercowego prawej komory (RV) w pierwszych dwóch tygodniach życia pourodzeniowego (WoPL) u wcześniaków z początkową BPD. Identyfikacja wczesnej dysfunkcji mięśnia sercowego RV, która jest związana z wczesną chorobą naczyń płucnych (PVD) za pomocą badania echosondy w pierwszych dwóch WoPL, może potencjalnie służyć jako marker do wykrywania wcześniaków z wczesnym zaburzeniem osobowości typu borderline.

Dane dotyczące 1735 niemowląt urodzonych między 23 a 30 tygodniem ciąży (GA) wykazały, że odsetek wcześniaków urodzonych <31 tygodnia, które potrzebują tlenu, zmniejsza się od urodzenia do 7. dnia życia pourodzeniowego (DoPL). Po tym następuje gwałtowny wzrost liczby niemowląt wymagających tlenu w tej samej kohorcie na początku drugiego tygodnia życia poporodowego (WoPL). Liczba wcześniaków potrzebujących dodatkowego tlenu osiąga szczyt w 14. DoPL. Badania te wskazują, że patologiczne zmiany w płucach rozpoczynają się już w pierwszych 10 DoPL. Ponadto badania wykazały koniec pierwszego tygodnia życia poporodowego (WoPL) i początek drugiego WoPL jako punkt czasowy, w którym zaczynają się pojawiać wczesne problemy z oddychaniem. Zgodnie z teorią naczyniową procesy patologiczne w łożysku naczyniowym płuc zachodzą już przed pojawieniem się objawów klinicznych towarzyszących wczesnej fazie BPD. Proponowane badanie (REPORT-BPD) ma na celu uchwycenie wczesnego obciążenia RV przez wczesną BPD i związanych z nim zmian w naczyniach płucnych poprzez wykonanie funkcjonalnych badań echokardiograficznych w dwóch punktach czasowych, 5. wyników w celu zbudowania modelu predykcyjnego.

Według naszej wiedzy, żadne badanie nie wykorzystywało funkcjonalnych badań echokardiograficznych do oceny dodatkowego obciążenia lub obciążenia nałożonego przez wczesną BPD na RV w dwóch punktach czasowych (5. i 9. DoPL) w pierwszych 10 DoPL.

Mięsień sercowy serca wcześniaka ma przedwczesną funkcję. Przedwczesna zmniejszona kurczliwość serca jest wtórna z kilku powodów, takich jak mniejsza liczba miofibryli na pole przekroju poprzecznego wraz z niedojrzałą organizacją wewnętrzną. Ponadto występuje mniejsza liczba receptorów β-adrenergicznych oraz słabo rozwinięta współczulna sieć nerwowa. Ponadto niedorozwinięta wewnętrzna funkcja mięśnia sercowego po porodzie przedwczesnym jest wynikiem nieprawidłowej pracy prawej komory z przebudową po urodzeniu, która utrzymuje się w pierwszym roku życia.

Obecne badania potwierdzają teorię naczyniową jako główną patofizjologię BPD, tj. Patologiczny proces BPD rozpoczyna się w płucnym łożysku naczyniowym przed zajęciem miąższu płuc. Tak więc, kiedy wczesna niewydolność oddechowa z ChAD zaczyna się objawiać klinicznie w 7. dobie życia po urodzeniu, niekorzystne zmiany hemodynamiczne już trwają. Ponadto niedojrzałość prawej komory (RV) powoduje, że RV jest bardziej wrażliwa na dodatkowe obciążenie wynikające z negatywnych skutków hemodynamicznych wczesnego BPD, powodujących pogorszenie dysfunkcji RV.

Podsumowując, przesłanki badania dobrze ilustruje cytat z Niccolo Michiavellego; włoski dyplomata, filozof i historyk, żyjący w okresie renesansu (1469 - 1527):

„Na początku choroba jest łatwa do wyleczenia, ale trudna do wykrycia, ale z biegiem czasu, nie będąc ani wykryta, ani leczona na początku, staje się łatwa do wykrycia, ale trudna do wyleczenia”. Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwsze badanie oceniające dysfunkcję prawej komory za pomocą dwóch badań echokardiograficznych wykonanych w dwóch określonych punktach czasowych przed i po 7. Następnie wygenerowane dane zostaną wykorzystane do sformułowania modelu predykcyjnego dla wczesnego BPD. Innymi słowy, ponieważ bardzo trudno jest zdiagnozować wczesne zaburzenie osobowości typu borderline, w badaniu tym zostaną wykorzystane wysoce wyspecjalizowane technologie do analizy obrazów echa, a wygenerowane dane zostaną wykorzystane do sformułowania modelu predykcyjnego w celu identyfikacji osobowości typu borderline na wczesnym etapie. Ponadto uzasadnieniem włączenia pracy jakościowej jest to, że ważne jest zbadanie doświadczeń rodziców i klinicystów biorących udział w badaniu REPORT-BPD, aby uzyskać informacje o projekcie większego badania poprzez zajęcie się wszelkimi lukami zidentyfikowanymi podczas tego badania.

CELE

1. Aby ocenić wykonalność i akceptowalność procedur badawczych, np. rekrutacji, wydajności skanów echa, gromadzenia danych, przechowywania i analizy.
2. Identyfikacja czułych parametrów echa w ocenie funkcji prawej komory serca, które mają być uwzględnione w modelu predykcyjnym w celu identyfikacji wczesnego BPD u wcześniaków.

PROJEKT BADANIA Jest to badanie podłużne, obserwacyjne, kohortowe i studium wykonalności. WARUNKI BADANIA Badanie to zostanie przeprowadzone na regionalnym oddziale intensywnej terapii noworodków trzeciego stopnia (NICU) w szpitalach uniwersyteckich Plymouth NHS Trust (UHP), Plymouth. Całkowita pojemność NICU wynosi 40 przyjęć noworodków (6 łóżeczek intensywnej terapii, 6 łóżeczek wymagających opieki, 10 łóżeczek specjalnej opieki i 18 łóżeczek na oddziale opieki przejściowej).

PRÓBKA I REKRUTACJA

Wielkość próbki

Eksploracyjny charakter tego studium wykonalności podyktował ustalenie realistycznego celu rekrutacji 40 wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży.

Wojewódzki OIOM III stopnia przy UHP przyjął 89, 101 i 69 wcześniaków urodzonych przed 32 rokiem życia odpowiednio w latach 2018, 2019 i 2020. Na podstawie dokładnej analizy danych dotyczących przyjęć w 2018 r.; dwie trzecie tych wcześniaków spełniło kryteria włączenia do proponowanego badania, a jedna trzecia z nich, tj. kwalifikujących się wcześniaków, rozwinęła umiarkowaną lub ciężką BPD.

Dlatego proponowana realistyczna wielkość próby w studium wykonalności wynosi 40 wcześniaków w 18-miesięcznym okresie rekrutacji.

Uczestnicy

Uczestnikiem, którego dane zostaną poddane próbnej analizie – zarówno do analizy pierwotnej, jak i ewentualnych analiz wtórnych, są:

1. Niemowlęta przeżywały do ​​wieku ciążowego, kiedy można było postawić diagnozę braku BPD lub BPD wraz z jej ciężkością.

2. Niemowlęta, które zmarły przed ustalonym wiekiem ciążowym (36 tygodni PMA) z ciężkim BPD są główną przyczyną śmierci.

   Identyfikacja uczestnika

   Identyfikacja noworodków kwalifikujących się do badania zostanie przeprowadzona przez zespół kliniczny noworodków po przyjęciu wcześniaka na regionalny oddział intensywnej terapii noworodków trzeciego stopnia w UHP, albo z bloku porodowego w UHP, albo z innego oddziału neonatologicznego w regionie w celu zapewnienia ciągłości opieki . Noworodkowy zespół kliniczny będzie się składał z klinicystów pracujących na oddziale neonatologicznym, takich jak neonatolodzy-konsultanci, lekarze stażyści, zaawansowane pielęgniarki neonatologiczne, pielęgniarki personelu neonatologicznego. Podczas gdy zespół badawczy neonatologii składa się z klinicystów, takich jak neonatolodzy-konsultanci, lekarze stażyści i wykwalifikowane pielęgniarki, którzy przeszli szkolenie w zakresie dobrej praktyki klinicznej (GCP) i zostali zarejestrowani w dzienniku delegatów badania.

   Zespół kliniki neonatologicznej poinformuje zespół badawczy ds. noworodków o potencjalnych rekrutach w celu zainicjowania procesu rekrutacji.

   Ekranizacja

   Proces przesiewowy odbędzie się w dwóch możliwych punktach czasowych:

   • Punkt czasowy 1: Jeśli to możliwe, zostaną przeprowadzone badania prenatalne. Zespół położniczy lub położniczy poinformuje zespół kliniczny noworodków o przyjętych kobietach z porodem przedwczesnym. Po tym nastąpi badanie przesiewowe pod kątem kwalifikowalności przez kliniczny zespół neonatologiczny poprzez przejrzenie dokumentacji medycznej. Następnie kliniczny zespół neonatologiczny poinformuje zespół badawczy neonatologii, jeśli nienarodzone niemowlę zostanie uznane za potencjalnego rekruta, aby wstępna rozmowa mogła się odbyć przed porodem.
   • Punkt czasowy 2: Jeśli badanie przesiewowe nie jest możliwe w punkcie czasowym 1, rodzice odpowiednich wcześniaków zostaną zwróceni w drugim dniu po urodzeniu dziecka.

   Prowadzony będzie dziennik badań przesiewowych.

   Zgoda

   Zespół badawczy neonatologii, który jest również częścią zespołu kliniki neonatologicznej, rozmawia z wszystkimi rodzicami osobiście na oddziałach przedporodowych, na sali porodowej przed porodem lub na oddziale neonatologicznym po urodzeniu. Członkowie zespołu badawczego noworodków jasno się przedstawią i oświadczą, że rozmowa będzie dotyczyła udziału rodziców i ich wcześniaków w badaniu REPORT-BPD. Rozmowa będzie koncentrować się na przedstawieniu jasnych ustnych wyjaśnień projektu badawczego i dlaczego rodzice i ich wcześniaki są zaproszeni do udziału w tym badaniu, wraz z wręczeniem im karty informacyjnej pacjenta/rodzica (PIS) i formularza świadomej zgody. Rodzice otrzymają również dane kontaktowe głównego badacza (CI) i zespołu badawczego noworodków na wypadek, gdyby chcieli uzyskać dodatkowe informacje na temat badania.

   Świadoma i pisemna zgoda na udział w badaniu będzie wymagana od każdego uczestnika, w tym przypadku rodziców uczestników. Podpisane formularze świadomej zgody rodziców zostaną uzyskane przed udziałem w badaniu. Jeśli rodzice są zainteresowani udziałem, konsultant neonatologiczny, starszy lekarz stażysta lub starszy zaawansowany pielęgniarz, który jest członkiem zespołu badawczego neonatologicznego, będzie mógł poświęcić trochę swojego czasu na uzyskanie zgody drugiego dnia po urodzeniu dziecka. potencjalny rekrut. Wszyscy uczestnicy zostaną poinformowani, że w każdej chwili mogą wycofać się z badania bez podania przyczyny i bez uszczerbku dla dalszego leczenia.

   Rejestr delegacji będzie prowadzony w celu zapewnienia, że ​​lekarze zarejestrowani jako delegaci badania, którzy uczestniczą w procesie uzyskiwania zgody na to badanie, są należycie upoważnieni, ukończyli szkolenie w zakresie Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP), doświadczeni klinicyści i kompetentni do udziału zgodnie z etycznie zatwierdzony protokół, zasady GCP i Deklaracja Helsińska.

   GROMADZENIE DANYCH

   Zgodnie ze standardami opieki echokardiografię wykonuje się, gdy występuje jedno lub więcej z następujących wskazań klinicznych:

   • Wcześniaki wymagające wentylacji mechanicznej lub nieinwazyjnego wspomagania oddychania (CPAP ≥ 4 cm H2O, wysoki przepływ ≥ 4 l/min).
   • Wykrywanie szmerów sercowych w pierwszych trzech dniach po urodzeniu.
   • Ocena przetrwałego przewodu tętniczego (PDA).
   • Wcześniaki mają linię środkową in situ, więc do oceny położenia linii konieczne jest echo.

   Trzy punkty czasowe zbierania danych

   Punkt zbierania danych 1: Pierwsze badanie echokardiograficzne zostanie wykonane w 5 dniu życia poporodowego (DoPL) wraz z zebranymi danymi:

   • Bieżąca waga w gramach.

   • Oznaki życia:

     Tętno.

     Częstość oddechów.

     o Nasycenie tlenem.

     • Temperatura.
     • BP, w tym skurczowe, rozkurczowe i średnie BP.
   • Akwizycja obrazów ze skanu echa.

   • Wsparcie wentylacji:

     o Tryb wentylacji.

     o Zastosowane średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP).

     FiO2.

     2) Drugie skanowanie echa zostanie wykonane 9. DoPL i zostaną zebrane następujące dane:

   • Waga niemowlęcia w gramach.

   • Oznaki życia:

     Tętno.

     Częstość oddechów.

     • Nasycenie tlenem.
     • Temperatura.
     • BP, w tym skurczowe, rozkurczowe i średnie BP.
   • Akwizycja obrazów ze skanu echa.

   • Wsparcie wentylacji:

     o Tryb wentylacji.

     o Zastosowane średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP).

     FiO2.

     3) W 36 tygodniu PMA lub przy wypisie, jeśli został wypisany do domu przed 36 tygodniem PMA:

   • Wsparcie wentylacji:

     • Tryb wentylacji.
     • Zastosowano średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP).
     • FiO2.
   • Wyniki.

   STATYSTYKA I ANALIZA DANYCH

   Rozkład wszystkich zmiennych ciągłych zostanie zwizualizowany w celu sprawdzenia normalności i podsumowany przy użyciu odpowiednich statystyk opisowych. Po 36 tygodniach niemowlęta zostaną podzielone na dwie grupy: (i) umiarkowana lub ciężka BPD oraz (ii) łagodna lub brak BPD.

   Aby pomóc zidentyfikować potencjalne zmienne kandydujące do włączenia do modelu predykcyjnego, zostaną podjęte następujące analizy. Różnice w charakterystyce klinicznej i parametrach skanu echa między dwiema grupami niemowląt zostaną zwizualizowane za pomocą wykresów pudełkowych. Porównanie między dwiema grupami zostanie dalej ocenione przy użyciu testów t dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym i testów U Manna-Whitneya dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny. Do porównania zmiennych kategorycznych między grupami zostaną użyte testy chi-kwadrat.

   Związek między parametrami klinicznymi a parametrami echa zostanie również zbadany poprzez wizualizację z wykorzystaniem wykresów rozrzutu i odpowiednio korelacji Pearsona lub Spearmana. Analizy będą uważane za eksploracyjne i jako takie nie będą dokonywane żadne korekty dla wielokrotnych porównań - interpretacja tych analiz będzie uwzględniać szacunki różnic między grupami i ich 95% przedziały ufności. Przeprowadzona zostanie analiza porównawcza zmian między dwoma punktami czasowymi, w których wykonywano skany echa, tj. 5 i 9 dniem życia poporodowego.