Modelo de predição da função ventricular direita para identificar prematuros com displasia broncopulmonar precoce. (REPORT-BPD)

RACIONAL Os achados da pesquisa atual demonstraram um índice de desempenho miocárdico persistentemente elevado do ventrículo direito (VD) nas duas primeiras semanas de vida pós-natal (WoPL) em prematuros com DBP incipiente. A identificação da disfunção miocárdica precoce do VD que está associada à doença vascular pulmonar (DVP) precoce por meio do exame de ecografia nos dois primeiros WoPL pode potencialmente servir como um marcador para detectar prematuros com DBP precoce.

Dados de 1.735 bebês nascidos entre 23-30 semanas de idade gestacional (IG) mostraram que a proporção de bebês prematuros nascidos < 31 semanas que precisam de oxigênio diminui desde o nascimento até o 7º dia de vida pós-natal (DoPL). Isso é seguido por um aumento acentuado no número de bebês que necessitam de oxigênio na mesma coorte no início da segunda semana de vida pós-natal (WoPL). O número de bebês prematuros que precisam de oxigênio extra atinge o pico no 14º DoPL. Esses estudos indicam que as alterações pulmonares patológicas começam já nos primeiros 10 DoPL. Além disso, estudos identificaram o final da primeira semana de vida pós-natal (WoPL) e o início da segunda WoPL como o momento em que os problemas respiratórios precoces começam a surgir. Segundo a teoria vascular, os processos patológicos que acometem o leito vascular pulmonar já ocorrem antes do aparecimento dos sinais clínicos associados à DBP precoce. O estudo proposto (REPORT-BPD) visa capturar a sobrecarga precoce exercida sobre o VD pela DBP precoce e suas alterações vasculares pulmonares associadas, por meio da realização de ecocardiogramas funcionais em dois momentos, 5º e 9º dia de vida pós-natal (DoPL) e utilizando o descobertas para construir um modelo de previsão.

Até onde sabemos, nenhum estudo utilizou ecocardiograma funcional para avaliar a carga extra ou tensão imposta pela DBP precoce no VD nos dois momentos (5º e 9º DoPL) nos primeiros 10 DoPL.

O músculo cardíaco do coração do bebê prematuro tem função prematura. A contratilidade cardíaca prematura reduzida é secundária a várias razões, como menos miofibrilas por área de secção transversal juntamente com organização interna imatura. Além disso, há menor número de receptores β-adrenérgicos e rede nervosa simpática subdesenvolvida. Além disso, a função miocárdica intrínseca subdesenvolvida após o nascimento prematuro é o resultado do desempenho anormal do ventrículo direito com remodelação após o nascimento que persiste no primeiro ano de vida.

A pesquisa atual apóia a teoria vascular como a principal fisiopatologia da DBP, ou seja, o processo patológico da DBP começa no leito vascular pulmonar antes do envolvimento do parênquima dos pulmões. Assim, quando a insuficiência respiratória precoce da DBP começa a se manifestar clinicamente no 7º dia de vida pós-natal, as alterações hemodinâmicas adversas já estão em curso. Além disso, a imaturidade do ventrículo direito (VD) tornará o VD mais sensível à carga extra imposta pelos efeitos hemodinâmicos negativos da DBP precoce, causando piora da disfunção do VD.

Em resumo, a lógica do estudo é bem delineada por uma citação de Niccolo Michiavelli; diplomata, filósofo e historiador italiano, que viveu durante o renascimento (1469 - 1527):

"No início da doença é fácil de curar, mas difícil de detectar, mas com o passar do tempo, não tendo sido nem detectado nem tratado no início, torna-se fácil de detectar, mas difícil de curar." Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que avalia a disfunção do ventrículo direito por meio de duas ecografias realizadas em dois momentos específicos antes e após o 7º dia de vida pós-natal, quando a insuficiência respiratória precoce da DBP começa a ser evidente. Em seguida, os dados gerados serão utilizados para formular um modelo de predição para DBP precoce. Em outras palavras, como é muito difícil diagnosticar a DBP precoce, este estudo utilizará tecnologias altamente especializadas na análise das imagens de eco e os dados gerados serão usados ​​para formular um modelo de previsão para identificar a DBP em seu estágio inicial. Além disso, a lógica por trás da incorporação do trabalho qualitativo é porque é importante explorar as experiências de pais e médicos na participação no estudo REPORT-BPD para informar o projeto de um estudo maior, abordando quaisquer lacunas identificadas durante este estudo.

OBJETIVOS

1. Para avaliar a viabilidade e aceitabilidade dos procedimentos do estudo, por exemplo, recrutamento, desempenho de ecografias, coleta de dados, armazenamento e análise.
2. Identificar os parâmetros de eco sensíveis na avaliação da função do ventrículo direito do coração a serem incluídos em um modelo de predição para identificar DBP precoce em prematuros.

DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo longitudinal, observacional, de coorte e de viabilidade. LOCAL DO ESTUDO Este estudo será conduzido na unidade regional terciária de terapia intensiva neonatal (UTIN) do University Hospitals Plymouth NHS Trust (UHP), Plymouth. A capacidade total da UTIN é de 40 internações neonatais (6 berços de terapia intensiva, 6 berços de alta dependência, 10 berços de cuidados especiais e 18 berços em enfermaria de transição).

AMOSTRA E RECRUTAMENTO

Tamanho da amostra

A natureza exploratória deste estudo de viabilidade determinou o estabelecimento de uma meta realista de recrutamento de 40 bebês prematuros nascidos antes de 32 semanas de gestação.

A UTIN terciária regional do UHP admitiu 89, 101 e 69 prematuros que nasceram antes das 32h da AMP nos anos de 2018, 2019 e 2020, respectivamente. Com base no exame criterioso dos dados das admissões em 2018; dois terços desses prematuros preencheram os critérios de inclusão do estudo proposto com um terço deles, ou seja, prematuros elegíveis desenvolveram DBP moderada a grave.

Portanto, o tamanho realista da amostra do estudo de viabilidade proposto é de 40 bebês prematuros durante um período de recrutamento de 18 meses.

participantes

O participante cujos dados serão submetidos à análise experimental - tanto para a análise primária quanto para quaisquer análises secundárias aplicáveis ​​são:

1. Os bebês sobreviveram até a idade gestacional quando o diagnóstico de DBP sem DBP ou DBP com sua gravidade pode ser estabelecido.

2. Lactentes que morreram antes da idade gestacional estabelecida (36 semanas PMA) com DBP grave estão sendo a principal causa de morte.

   Identificação do participante

   A identificação dos lactentes elegíveis para o estudo será realizada pela equipe clínica neonatal assim que o RNPT for admitido na UTIN terciária regional da UHP, seja da sala de parto da UHP ou de outra unidade neonatal da região para continuidade do cuidado . A equipe clínica neonatal será composta pelos médicos que trabalham na unidade neonatal, como neonatologistas consultores, médicos estagiários, enfermeiros neonatais avançados, enfermeiros neonatais. Enquanto a equipe de pesquisa neonatal é composta por médicos, como neonatologistas consultores, médicos estagiários e enfermeiros avançados, que são treinados em boas práticas clínicas (GCP) e registrados no registro dos delegados do estudo.

   A equipe clínica neonatal informará a equipe de pesquisa neonatal sobre os potenciais recrutas para iniciar o processo de recrutamento.

   Triagem

   O processo de triagem ocorrerá nos dois pontos de tempo possíveis:

   • Ponto de tempo 1: Se possível, a triagem pré-natal será realizada. A equipa de obstetrícia ou obstetrícia informará a equipa clínica neonatal das mulheres admitidas com trabalho de parto prematuro. Isso será seguido pela triagem de elegibilidade pela equipe clínica neonatal, revisando as anotações médicas. Em seguida, a equipe clínica neonatal informará a equipe de pesquisa neonatal se o feto for considerado um recruta em potencial, para que a conversa inicial possa acontecer no pré-natal.
   • Ponto de tempo 2: Se a triagem não for possível no ponto de tempo 1, os pais dos bebês prematuros adequados serão abordados no segundo dia após o nascimento de seus bebês.

   Um registro de triagem será mantido.

   Consentimento

   Todos os pais serão ouvidos pessoalmente pela equipe de pesquisa neonatal, que também faz parte da equipe clínica neonatal, nas enfermarias de pré-natal, na sala de parto pré-natal ou na unidade neonatal pós-natal. Os membros da equipe de pesquisa neonatal irão se apresentar claramente e afirmar que esta conversa será sobre a participação dos pais e de seus bebês prematuros no estudo REPORT-BPD. A palestra se concentrará em fornecer uma explicação verbal clara do projeto de pesquisa e por que os pais e seus bebês prematuros são convidados a participar deste estudo, além de fornecer a eles uma folha de informações do paciente/pais (PIS) e um formulário de consentimento informado. Os pais também receberão detalhes de contato do investigador principal (CI) e da equipe de pesquisa neonatal, caso desejem obter mais informações sobre o estudo.

   O consentimento informado e por escrito para entrar no estudo será solicitado a cada participante, neste caso, aos pais dos participantes. Os formulários de consentimento informado assinados pelos pais serão obtidos antes da participação no estudo. Se os pais estiverem interessados ​​em participar, um consultor neonatal, um médico estagiário sênior ou um enfermeiro avançado sênior que seja membro da equipe de pesquisa neonatal poderá dedicar parte de seu tempo para obter consentimento no segundo dia após o nascimento do bebê. o potencial recruta. Todos os participantes serão informados de que são livres para desistir a qualquer momento do estudo, sem dar motivos e sem prejudicar o tratamento posterior.

   Um registro de delegação será mantido para garantir que os médicos registrados como delegados do estudo que estão participando do processo de consentimento deste estudo estejam devidamente autorizados, concluíram um treinamento de Boas Práticas Clínicas (GCP), clínicos experientes e competentes para participar de acordo com o protocolo eticamente aprovado, os princípios do GCP e a Declaração de Helsinki.

   COLEÇÃO DE DADOS

   De acordo com os padrões de cuidados, ecografias são realizadas quando uma ou mais das seguintes indicações clínicas estão presentes:

   • Prematuros que necessitam de ventilação mecânica ou suporte respiratório não invasivo (CPAP ≥ 4 cm H2O, Alto Fluxo ≥ 4 L/min).
   • Detecção de sopro cardíaco nos três primeiros dias após o nascimento.
   • Avaliação da Persistência do Canal Arterial (PCA).
   • Bebês prematuros têm linha central in-situ, então eco é necessário para avaliar a posição da linha.

   Três Pontos de Tempo de Coleta de Dados

   Ponto de coleta de dados 1: A primeira ecografia será realizada no 5º dia de vida pós-natal (DoPL), juntamente com os seguintes dados serão coletados:

   • Peso atual em gramas.

   • Sinais vitais:

     o Frequência cardíaca.

     o Frequência respiratória.

     o Saturação de oxigênio.

     • Temperatura.
     • PA incluindo PA sistólica, diastólica e média.
   • Aquisição das imagens do eco scan.

   • Suporte ventilatório:

     o Modo de ventilação.

     o Pressão média das vias aéreas (PAM) utilizada.

     o FiO2.

     2) A segunda varredura de eco será realizada no 9º DoPL com o seguinte será coletado:

   • Peso do bebê em gramas.

   • Sinais vitais:

     o Frequência cardíaca.

     o Frequência respiratória.

     • Saturação de oxigênio.
     • Temperatura.
     • PA incluindo PA sistólica, diastólica e média.
   • Aquisição das imagens do eco scan.

   • Suporte ventilatório:

     o Modo de ventilação.

     o Pressão média das vias aéreas (PAM) utilizada.

     o FiO2.

     3) Com 36 semanas de PMA ou na alta se alta para casa antes de 36 semanas de PMA:

   • Suporte ventilatório:

     • Modo de ventilação.
     • Pressão média das vias aéreas (PAM) utilizada.
     • FiO2.
   • Resultados.

   ESTATÍSTICA E ANÁLISE DE DADOS

   A distribuição de todas as variáveis ​​contínuas será visualizada para verificar a normalidade e resumida usando estatísticas descritivas apropriadas. Com 36 semanas, os bebês serão classificados em dois grupos: (i) DBP moderada ou grave e (ii) DBP leve ou sem DBP.

   A fim de ajudar a identificar possíveis variáveis ​​candidatas para inclusão em um modelo preditivo, as seguintes análises serão realizadas. As diferenças nas características clínicas e parâmetros de ecografia entre os dois grupos de bebês serão visualizadas usando boxplots. A comparação entre os dois grupos será posteriormente avaliada por meio de testes t para variáveis ​​contínuas com distribuição normal e testes U de Mann-Whitney para variáveis ​​com distribuição não normal. Testes qui-quadrado serão usados ​​para comparar variáveis ​​categóricas entre os grupos.

   A associação entre parâmetros clínicos e de eco também será explorada através da visualização usando gráficos de dispersão e correlações de Pearson ou Spearman, conforme apropriado. As análises serão consideradas de natureza exploratória e, como tal, nenhum ajuste para comparações múltiplas será feito - a interpretação dessas análises considerará as estimativas das diferenças entre os grupos e seus intervalos de confiança de 95%. Serão realizadas análises comparativas das mudanças entre os dois pontos no tempo quando as ecografias realizadas, ou seja, 5º e 9º dia de vida pós-natal, serão realizadas.