Modèle de prédiction de la fonction ventriculaire droite pour identifier les enfants prématurés atteints de dysplasie broncho-pulmonaire précoce. (REPORT-BPD)

JUSTIFICATION Les résultats de la recherche actuelle ont démontré un indice de performance myocardique constamment élevé du ventricule droit (RV) au cours des deux premières semaines de la vie postnatale (WoPL) chez les nourrissons prématurés atteints de DBP débutant. L'identification du dysfonctionnement myocardique précoce du RV qui est associé à une maladie vasculaire pulmonaire (PVD) précoce grâce à un examen par échographie dans les deux premiers WoPL peut potentiellement servir de marqueur pour détecter les nourrissons prématurés atteints d'un TPL précoce.

Les données de 1 735 nourrissons nés entre 23 et 30 semaines d'âge gestationnel (GA) ont montré que la proportion de prématurés nés à < 31 semaines ayant besoin d'oxygène diminue de la naissance au 7e jour de la vie postnatale (DoPL). Cela est suivi d'une forte augmentation du nombre de nourrissons nécessitant de l'oxygène dans la même cohorte au début de la deuxième semaine de vie postnatale (WoPL). Le nombre de prématurés ayant besoin d'oxygène supplémentaire culmine au 14e DoPL. Ces études indiquent que les modifications pulmonaires pathologiques commencent dès les 10 premiers DoPL. De plus, des études ont identifié la fin de la première semaine de vie postnatale (WoPL) et le début de la deuxième WoPL comme le moment où les problèmes respiratoires précoces commencent à faire surface. Selon la théorie vasculaire, les processus pathologiques affectant le lit vasculaire pulmonaire se produisent déjà avant l'apparition des signes cliniques associés au TPL précoce. L'étude proposée (REPORT-BPD) vise à saisir le fardeau précoce exercé sur le RV par le TPL précoce et ses modifications vasculaires pulmonaires associées en effectuant des examens échographiques fonctionnels à deux moments, le 5e et le 9e jour de la vie postnatale (DoPL) et en utilisant le résultats pour construire un modèle de prédiction.

À notre connaissance, aucune étude n'a utilisé d'examens échographiques fonctionnels pour évaluer la charge ou la tension supplémentaire imposée par le TPL précoce sur le VD aux deux points dans le temps (5e et 9e DoPL) dans les 10 premiers DoPL.

Le muscle cardiaque du cœur du prématuré a une fonction prématurée. La contractilité cardiaque prématurée réduite est secondaire à plusieurs raisons telles que moins de myofibrilles par section transversale ainsi qu'une organisation interne immature. De plus, il existe un nombre inférieur de récepteurs β-adrénergiques et un réseau nerveux sympathique sous-développé. De plus, la fonction myocardique intrinsèque sous-développée après une naissance prématurée est le résultat d'une performance anormale du ventricule droit avec un remodelage après la naissance qui persiste au cours de la première année de vie.

La recherche actuelle soutient la théorie vasculaire en tant que physiopathologie principale du trouble borderline, c'est-à-dire que le processus pathologique du trouble borderline commence dans le lit vasculaire pulmonaire avant l'implication du parenchyme des poumons. Ainsi, lorsque l'insuffisance respiratoire TBP précoce commence à se manifester cliniquement au 7e jour de la vie postnatale, les changements hémodynamiques indésirables sont déjà en cours. De plus, l'immaturité du ventricule droit (VD) rendra le VD plus sensible à la charge supplémentaire imposée par les effets hémodynamiques négatifs du TPL précoce provoquant une aggravation du dysfonctionnement du VD.

En résumé, la raison d'être de l'étude est bien décrite par une citation de Niccolo Michiavelli; un diplomate italien, philosophe et historien, qui a vécu pendant la renaissance (1469 - 1527) :

"Au début de la maladie, il est facile à guérir mais difficile à détecter, mais au fil du temps, n'ayant été ni détecté ni traité au début, il devient facile à détecter mais difficile à guérir." À notre connaissance, il s'agit de la première étude qui évalue le dysfonctionnement du ventricule droit à l'aide de deux échographies effectuées à deux moments précis avant et après le 7e jour de la vie postnatale, lorsque l'insuffisance respiratoire TBP précoce commence à être évidente. Ensuite, les données générées seront utilisées pour formuler un modèle de prédiction pour le TPL précoce. En d'autres termes, puisqu'il est très difficile de diagnostiquer la BPD précoce, cette étude utilisera des technologies hautement spécialisées dans l'analyse des images d'écho et les données générées seront utilisées pour formuler un modèle de prédiction pour identifier la BPD à son stade précoce. De plus, la justification de l'intégration du travail qualitatif est qu'il est important d'explorer les expériences des parents et des cliniciens lors de leur participation à l'étude REPORT-BPD pour éclairer la conception d'un essai plus vaste en comblant les lacunes identifiées au cours de cette étude.

OBJECTIFS

1. Évaluer la faisabilité et l'acceptabilité des procédures d'étude, par exemple le recrutement, les performances des échographies, la collecte, le stockage et l'analyse des données.
2. Identifier les paramètres d'écho sensibles dans l'évaluation de la fonction du ventricule droit du cœur à inclure dans un modèle de prédiction pour identifier le TPL précoce chez les prématurés.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude longitudinale, observationnelle, de cohorte et de faisabilité. CONTEXTE DE L'ÉTUDE Cette étude sera menée à l'unité régionale de soins intensifs néonatals tertiaires (USIN) des hôpitaux universitaires Plymouth NHS Trust (UHP), Plymouth. La capacité totale de l'USIN est de 40 admissions néonatales (6 lits de soins intensifs, 6 lits de soins à forte dépendance, 10 lits de soins spéciaux et 18 lits de soins de transition).

ÉCHANTILLON ET RECRUTEMENT

Taille de l'échantillon

Le caractère exploratoire de cette étude de faisabilité dictait de se fixer un objectif réaliste de recrutement de 40 prématurés nés avant 32 semaines de gestation.

L'USIN tertiaire régionale de l'UHP a admis 89, 101 et 69 prématurés nés avant 32 PMA au cours des années 2018, 2019 et 2020, respectivement. Basé sur l'examen attentif des données des admissions en 2018; les deux tiers de ces nourrissons prématurés répondaient aux critères d'inclusion de l'étude proposée, un tiers d'entre eux, c'est-à-dire que les nourrissons prématurés éligibles ont développé un trouble borderline modéré à sévère.

Par conséquent, la taille réaliste de l'échantillon proposé pour l'étude de faisabilité est de 40 prématurés sur une période de recrutement de 18 mois.

Intervenants

Le participant dont les données seront soumises à l'analyse d'essai - à la fois pour l'analyse primaire et toute analyse secondaire applicable sont :

1. Les nourrissons ont survécu jusqu'à l'âge gestationnel lorsque le diagnostic d'absence de BPD ou de BPD avec sa gravité peut être établi.

2. Les nourrissons décédés avant l'âge gestationnel fixé (36 semaines PMA) atteints de trouble borderline sévère sont la principale cause de décès.

   Identification des participants

   L'identification des nourrissons éligibles pour l'étude sera effectuée par l'équipe clinique néonatale une fois qu'un nourrisson prématuré sera admis à l'USIN tertiaire régionale de l'UHP, soit depuis la salle d'accouchement de l'UHP, soit depuis une autre unité néonatale de la région pour la continuité des soins. . L'équipe clinique néonatale sera composée de cliniciens qui travaillent dans l'unité néonatale, tels que des néonatologistes consultants, des médecins stagiaires, des infirmières praticiennes néonatales avancées, des infirmières néonatales. Alors que l'équipe de recherche néonatale est composée de cliniciens tels que des néonatologistes consultants, des médecins stagiaires et des infirmières praticiennes avancées, qui sont formés aux bonnes pratiques cliniques (BPC) et enregistrés dans le journal des délégués à l'étude.

   L'équipe clinique néonatale informera l'équipe de recherche néonatale des recrues potentielles pour amorcer le processus de recrutement.

   Dépistage

   Le processus de sélection se déroulera aux deux moments possibles :

   • Délai 1 : Si possible, un dépistage prénatal sera effectué. L'équipe d'obstétrique ou de sage-femme informera l'équipe clinique néonatale des femmes admises en travail prématuré. Cela sera suivi d'un examen d'éligibilité par l'équipe clinique néonatale en examinant les notes médicales. Ensuite, l'équipe clinique néonatale informera l'équipe de recherche néonatale si l'enfant à naître est considéré comme une recrue potentielle afin que la conversation initiale puisse avoir lieu avant la naissance.
   • Point temporel 2 : Si le dépistage n'est pas possible au point temporel 1, les parents des nourrissons prématurés appropriés seront approchés le deuxième jour après la naissance de leur nourrisson.

   Un journal de dépistage sera tenu.

   Consentement

   Tous les parents seront contactés en personne par l'équipe de recherche néonatale, qui fait également partie de l'équipe clinique néonatale, dans les services prénatals, dans la salle d'accouchement avant la naissance ou dans l'unité néonatale après la naissance. Les membres de l'équipe de recherche néonatale se présenteront clairement et indiqueront que cette conversation portera sur la participation des parents et de leurs nourrissons prématurés à l'étude REPORT-BPD. L'exposé se concentrera sur la fourniture d'une explication verbale claire du projet de recherche et pourquoi les parents et leurs nourrissons prématurés sont invités à participer à cette étude, ainsi que sur la remise d'une fiche d'information patient/parent (PIS) et d'un formulaire de consentement éclairé. Les parents recevront également les coordonnées de l'investigateur principal (CI) et de l'équipe de recherche néonatale au cas où ils souhaiteraient obtenir des informations supplémentaires sur l'étude.

   Un consentement éclairé et écrit pour participer à l'étude sera demandé à chaque participant, dans ce cas les parents des participants. Les formulaires de consentement éclairé signés des parents seront obtenus avant la participation à l'étude. Si les parents sont intéressés à participer, un consultant néonatal, un médecin stagiaire senior ou une infirmière praticienne senior avancée membre de l'équipe de recherche néonatale, pourra consacrer une partie de son temps pour obtenir le consentement au deuxième jour après la naissance de la recrue potentielle. Tous les participants seront informés qu'ils sont libres de se retirer à tout moment de l'étude sans donner de raisons et sans préjudice de la poursuite du traitement.

   Un journal de délégation sera tenu pour s'assurer que les médecins inscrits en tant que délégués à l'étude qui participent au processus de consentement de cette étude, sont dûment autorisés, ont suivi une formation aux bonnes pratiques cliniques (BPC), des cliniciens expérimentés et compétents pour participer selon le protocole éthiquement approuvé, les principes de GCP et la déclaration d'Helsinki.

   COLLECTE DE DONNÉES

   Conformément aux normes de soins, des échographies sont effectuées lorsqu'une ou plusieurs des indications cliniques suivantes sont présentes :

   • Nourrissons prématurés nécessitant une ventilation mécanique ou une assistance respiratoire non invasive (PPC ≥ 4 cm H2O, haut débit ≥ 4 L/min).
   • Détection d'un souffle cardiaque dans les trois premiers jours après la naissance.
   • Évaluation de la persistance du canal artériel (PDA).
   • Les nourrissons prématurés ont un cathéter central in situ, une écho est donc nécessaire pour évaluer la position du cathéter.

   Trois moments de collecte de données

   Point de collecte de données 1 : La première échographie sera effectuée le 5e jour de la vie postnatale (DoPL) et les données suivantes seront collectées :

   • Poids actuel en grammes.

   • Signes vitaux:

     o Fréquence cardiaque.

     o Fréquence respiratoire.

     o Saturation en oxygène.

     • Température.
     • PA comprenant la PA systolique, diastolique et moyenne.
   • Acquisition des images d'échographie.

   • Assistance ventilatoire :

     o Mode de ventilation.

     o Pression moyenne des voies respiratoires (MAP) utilisée.

     o FiO2.

     2) Une deuxième analyse d'écho sera effectuée sur le 9e DoPL et les éléments suivants seront collectés :

   • Poids du nourrisson en grammes.

   • Signes vitaux:

     o Fréquence cardiaque.

     o Fréquence respiratoire.

     • Saturation d'oxygène.
     • Température.
     • PA comprenant la PA systolique, diastolique et moyenne.
   • Acquisition des images d'échographie.

   • Assistance ventilatoire :

     o Mode de ventilation.

     o Pression moyenne des voies respiratoires (MAP) utilisée.

     o FiO2.

     3) A 36 semaines de PMA ou à la sortie si retour à domicile avant 36 semaines de PMA :

   • Assistance ventilatoire :

     • Mode d'aération.
     • Pression moyenne des voies respiratoires (MAP) utilisée.
     • FiO2.
   • Résultats.

   STATISTIQUES ET ANALYSE DES DONNÉES

   La distribution de toutes les variables continues sera visualisée pour vérifier la normalité et résumée à l'aide de statistiques descriptives appropriées. À 36 semaines, les nourrissons seront classés en deux groupes : (i) TPL modéré ou sévère et (ii) TPL léger ou inexistant.

   Afin d'aider à identifier les variables candidates potentielles à inclure dans un modèle prédictif, les analyses suivantes seront entreprises. Les différences dans les caractéristiques cliniques et les paramètres d'échographie entre les deux groupes de nourrissons seront visualisées à l'aide de boîtes à moustaches. La comparaison entre les deux groupes sera ensuite évaluée à l'aide de tests t pour les variables continues à distribution normale et de tests U de Mann-Whitney pour les variables à distribution non normale. Des tests du chi carré seront utilisés pour comparer les variables catégorielles entre les groupes.

   L'association entre les paramètres cliniques et d'écho sera également explorée par la visualisation à l'aide de diagrammes de dispersion et de corrélations de Pearson ou de Spearman, selon le cas. Les analyses seront considérées comme de nature exploratoire et, à ce titre, aucun ajustement pour les comparaisons multiples ne sera effectué - l'interprétation de ces analyses tiendra compte des estimations des différences entre les groupes et de leurs intervalles de confiance à 95 %. Des analyses comparatives des changements entre les deux moments où les échographies effectuées, c'est-à-dire les 5e et 9e jours de la vie postnatale, seront menées.