Metoda MAAS (automatický anesteziologický systém s minimálním průtokem) pro podávání desfluranu a sevofluranu (MAAS)

Halogenovaná anestetika (HA) jsou plynná léčiva běžně používaná v inhalační anestezii k zajištění, kromě jiných účinků, ztrátě vědomí nebo navození „anestetického spánku“. Podávají se v plynném stavu prostřednictvím anesteziologických odpařovačů vložených do anesteziologických pracovišť. Podobně jako jiné plynné uhlovodíky přispívají HA ke globálnímu oteplování se zvláštností, že jejich potenciál globálního oteplování (GWP) je stokrát vyšší než potenciál referenční molekuly CO2, zejména v případě desfluranu. Z tohoto důvodu musí být odborníci a administrativa zvláště citliví při manipulaci s tímto typem léků. Vyšetřovatelé se skutečně domnívají, že jeho použití by mělo být zpochybněno, pokud neexistují aplikační zařízení schopná minimalizovat atmosférické emise, za předpokladu, že existují adekvátní terapeutické alternativy.

V současné době existují „univerzálně“ dostupné nástroje, které zaručují, že tyto zásady minimální kontaminace lze splnit v každodenní praxi. Základním nástrojem by byl dýchací okruh anesteziologického kruhu. Kruhové okruhy jsou koncipovány jako umělé dýchací systémy, které umožňují zpětné vdechování vydechovaných plynů. Zpětné vdechování vydechovaných plynů po odstranění CO2 pomocí plynových neutralizačních systémů zabudovaných do anesteziologických stanic (absorbéry CO2) je bezpečné a účinné a dnes se tento způsob podávání inhalační anestezie stal zlatým standardem. Užitečnost a účinnost kruhových okruhů je závislá na anesteziologovi, protože opětovné použití vydechovaných plynů bude záviset na množství „nových“ (čerstvých) medicinálních plynů, které anesteziolog nechá každou minutu vstoupit do anesteziologického pracoviště pomocí regulace proud čerstvého plynu (FGF): čím vyšší FGF, tím menší opětovné použití vydechovaných plynů a větší přebytek „odpadních“ plynů, které mají být evakuovány a vypuzovány do atmosféry. Naopak, čím méně nových plynů anesteziolog nechá vstoupit do anesteziologického pracoviště, tím větší je opětovné použití vydechovaných plynů a tím menší je objem plynů vypuzovaných do atmosféry. Podání inhalační anestezie prostřednictvím použití nízkého FGF, známého jako techniky nízkoprůtokové anestezie (LFA), by proto představovalo jeden z hlavních přispěvatelů ke snížení emisí HA do atmosféry.

Většina anesteziologických pracovišť používaných v každodenní praxi umožňuje anesteziologům pracovat s FGF nižším než 500 mililitrů za minutu (ml/min) nebo dosáhnout režimu anestezie s uzavřeným okruhem, což je modalita inhalační anestezie, ve které je dodáván do systému ( anesteziologické pracoviště a pacient) množství plynů (ml/min), které jsou přeneseny („ztraceny“) z centrálního kompartmentu (krev a vysoce prokrvené orgány- HPO) do jiných kompartmentů díky principu rovnováhy parciálních tlaků mezi různými kompartmenty ( fenomén vychytávání svalů a tuku), nebo metabolická spotřeba v případě O2.

Byly popsány různé techniky podávání LFA. Metoda MAAS (Minimal-flow Autocontrol Anesthesia System) navrhuje didaktický a snadný způsob, jak odhadnout potřeby suplementace HA během udržovací fáze anestetika, a zahrnuje proveditelnou formulaci při úpravě dodávky HA do systému. Udržovací fáze by zahrnovala od okamžiku, kdy je dosaženo cílové koncentrace HA v centrálním kompartmentu, až do okamžiku, kdy HA přestane být podávána do systému. Během tohoto období je HA stále přenášena do svalů a tuku z centrálního kompartmentu (kompartment vysoce perfundovaných orgánů (HPO)) podle principu rovnováhy parciálních tlaků. Odhad příjmu HA (HAup) svalem a tukem po dosažení rovnovážného stavu mezi anesteziologickým pracovištěm (respiračním okruhem) a HPO je založen na výpočtu HAup (ml/min) =HAfi-HAfe*MV(ml/ min), kde HAfi a HAfe uvádějí inspirovanou a expirovanou frakci HA; a MV pro minutu objemu.

Odhad ml HA, který má být dodán do anestetického okruhu prostřednictvím FGF, by se provedl podle vzorce HAdel (z dodané HA) = HAup (ml/min)*100 % /FGF(ml).

Hlavním cílem této práce bude porovnat přesnost sevofluranových a desfluranových vaporizérů pro zaručení ettHA % na základě metody MAAS, která bude kvantifikována na základě počtu úprav, které je nutné v každém vaporizéru provést, aby byla zachována předem definovaná ettHA % Jako sekundární cíle budou vyšetřovatelé analyzovat čas k dosažení % ettHA, odchylky, které se vyskytují od tohoto % ettHA navzdory správné aplikaci metody, a spotřebu HA (ml HA v kapalné fázi) během postupu

METODY Prospektivní, párová, observační studie s následným náborem účastníků, která bude provedena ve fakultní nemocnici terciární péče (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla). Schválení této studie bude požadováno od místní etické komise (Etická komise nemocnice Universitario Virgen del Rocío y Virgen Macarena, Sevilla) a studie bude zaregistrována v klinických studiích před zahájením náboru (http://www. .klinické testy .gov.) Návrh studie Ti dospělí jedinci (≥ 18 let), u nichž je plánována robotická urologická, koloproktologická nebo gynekologická chirurgie v instituci zkoušejících, budou zahrnuti po získání odpovídajícího písemného informovaného souhlasu. Účastníci budou nabíráni postupně v závislosti na dostupnosti výzkumných pracovníků, dokud nebude dokončen odhadovaný vzorek. Kritéria vyloučení jsou podrobně popsána v části „Způsobilost“ tohoto dokumentu.

Protokol studie V den operace bude po příjezdu na operační sál zahájeno standardní monitorování, včetně elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a neinvazivního monitorování krevního tlaku. Po sedaci při vědomí intravenózním (IV) midazolamem 1 až 2 mg a remifentanilem v infuzi 0,03-0,05 µg/kg/min. budou účastníci předem okysličováni přes obličejovou masku po dobu 5 minut za spontánní ventilace s inspirovanou frakcí kyslíku (FIO2) 0,8 a FGF 6 l/min. Celková anestezie bude vyvolána propofolem (1-1,5 mg/kg předpokládané tělesné hmotnosti [PBW]), podá se 0,8 mg/kg rokuronium PBW a bude pokračovat orotracheální intubace (OTI). Pacienti budou ventilováni přes anesteziologickou pracovní stanici Primus (Drager, Telford, PA, USA) za použití dechového objemu (TV) 7 mg*kg-1 PBW. Použitým ventilačním režimem bude řízení objemu pomocí přizpůsobené strategie ochranné plicní ventilace s otevřeným plicním přístupem (tOLA) (viz níže), která bude zahrnovat poměr inspirace:výdech 1:2 a dechovou frekvenci 12–15 dechů/min. udržovat hodnotu CO2 na konci výdechu (etCO2) mezi 35 a 40 mmHg a počáteční PEEP 5 cmH2O (10 cmH2O v případě BMI > 30). Pro všechny účastníky bude naplánována 30% inspirační pauza. V průběhu postupu bude použit FGF odpovídající 10 % minutového objemu s inspirovaným FIO2 0,5. Anestezie bude udržována remifentanilem 0,03 až 0,05 ug/kg/min a sevofluranem nebo desfluranem, v závislosti na fázi studie.

Zpočátku bude použit sevofluran s minimální alveolární koncentrací (MAC) v rozmezí od 0,7 do 0,8 upravenou podle věku pacienta (předdefinovaná MAC), aby byl zaručen bispektrální index (BIS Quatro; Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA) mezi 40- 60. Vyšetřovatelé stanoví jako cíl pro udržování anestetika % ettHA, které bude odpovídat předem definované MAC a bude parametrem používaným jako referenční v celé studii. Rokuronium bude podáváno k zajištění hluboké neuromuskulární blokády během procedury a bude monitorováno sledem čtyř neuromuskulárních relaxací (TOF-watch®, Organon Ltd., Swords, Co. Dublin, Irsko). Mezi další léky, které budou systematicky užívány, patří dexamethason 8 mg IV po indukci, paracetamol 1 g po indukci a 1 g na konci výkonu (u operací trvajících > 2 h); dexketoprofen 50 mg na konci operace. Ondansetron 8 mg před edukcí; a lokální anestezie s 0,25% bupivakainem na přístupových portech. Všechny ventilační parametry zůstanou po celou dobu studie stabilní s výjimkou PEEP, který bude upraven podle ventilačních principů tOLA.

Strategie přizpůsobeného otevřeného přístupu k plicím Základem této strategie bude: 1) TV 7 ml/kg ideální hmotnosti (PBW, anglické předpokládané tělesné hmotnosti); 2) provedení systematického alveolárního náborového manévru (ARM) podle modelu Tusmana a Ferranda; 3) použití individualizovaného a optimalizovaného přetlaku na konci výdechu (PEEP), chápaného jako ten, který zaručuje větší poddajnost dýchacího systému po ARM.

Statistická analýza Statistickou analýzu provede hlavní řešitel. Pro analýzu dat bude použit statistický software IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Vyšetřovatelé provedou průzkumnou analýzu dat s použitím průměru ± standardní odchylka nebo mediánu s interkvartilním rozmezím pro kvantitativní proměnné a použijí procenta pro analýzu kvalitativních proměnných. Vyšetřovatelé ověří normalitu distribuce dat pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu nebo Shapiro-Wilkova testu pro proměnné s méně než 50 záznamy. Ke studiu chování kvantitativních proměnných v různých časech (vnitroskupinová srovnání) bude použit Studentův t test pro párové vzorky. Pro srovnání vnitroskupinových kvalitativních proměnných bude použit Wilcoxonův test pro párové vzorky.

Výpočet velikosti vzorku Pro výpočet velikosti vzorku bude použita verze 4.2 statistického programu EPIDAT (Generální ředitelství pro inovace a řízení veřejného zdraví Ministerstva zdravotnictví Junta de Galicia). Minimální požadovaný vzorek bude stanoven na základě výsledků studie na pilotním vzorku 5 párových případů (1. sevofluran a 2. desfluran), ve kterých bude stanoven počet přesných změn ve vaporizéru, aby byla zaručena stabilita % ettHA . Velikost vzorku bude vypočítána tak, aby se získala síla 80 % pro detekci rozdílů v kontrastu nulové hypotézy h₀: μ₁ = μ₂ pomocí oboustranného Studentova t-testu pro dva související vzorky, přičemž se bere v úvahu hladina významnosti 5 % a za předpokladu příslušné standardní odchylky v každé skupině.