Método MAAS (Sistema de Anestesia de Autocontrole de Fluxo Mínimo) para Administração de Desflurano e Sevoflurano (MAAS)

Os anestésicos halogenados (AHs) são as drogas gasosas comumente utilizadas na anestesia inalatória para garantir, entre outros efeitos, a perda da consciência ou a indução do "sono anestésico". Eles são administrados em estado gasoso através dos vaporizadores de anestesia inseridos nas estações de anestesia. Tal como outros hidrocarbonetos gasosos, os HA contribuem para o aquecimento global, com a particularidade de o seu potencial de aquecimento global (GWP) ser centenas de vezes superior ao da molécula de referência, o CO2, especialmente no caso do desflurano. Por este motivo, os profissionais e as administrações devem ser especialmente sensíveis no manuseamento deste tipo de medicamentos. Com efeito, os investigadores consideram que a sua utilização deve ser questionada na ausência de dispositivos de administração capazes de minimizar as emissões atmosféricas, desde que existam alternativas terapêuticas adequadas.

Atualmente, existem ferramentas "universalmente" disponíveis que garantem que esses princípios de contaminação mínima possam ser atendidos na prática diária. A ferramenta fundamental seria o circuito respiratório circular de anestesia. Os circuitos circulares são concebidos como sistemas de respiração artificial que permitem a reinalação dos gases exalados. A reinalação dos gases exalados, uma vez removido o CO2 por meio de sistemas de neutralização de gases incorporados nas estações de anestesia (absorvedores de CO2), é segura e eficaz, e hoje essa forma de administração da anestesia inalatória tornou-se o padrão ouro. A utilidade e eficiência dos circuitos circulares depende do anestesiologista, pois o reaproveitamento dos gases exalados dependerá da quantidade de gases medicinais "novos" (frescos) que o anestesiologista deixar entrar na estação de anestesia a cada minuto, por meio da regulagem de o fluxo de gás fresco (FGF): quanto maior o FGF, menor o reaproveitamento dos gases exalados e maior o excedente de gases "residuais" a serem evacuados e lançados na atmosfera. Pelo contrário, quanto menos gases novos o anestesiologista permitir que entrem na estação de anestesia, maior será o reaproveitamento dos gases exalados e menor será o volume de gases expelidos para a atmosfera. A administração de anestesia inalatória através do uso de baixo FGF, conhecido como técnicas de anestesia de baixo fluxo (LFA), constituiria, portanto, um dos principais contribuintes para a redução das emissões de HA na atmosfera.

A maioria das estações de anestesia utilizadas na prática diária permitem que os anestesiologistas trabalhem com FGF inferior a 500 mililitros por minuto (ml/min) ou chegando ao modo de circuito fechado de anestesia, aquela modalidade de anestesia inalatória em que é fornecido ao sistema ( estação de anestesia e paciente) a quantidade de gases (ml/min) que são transferidos ("perdidos") do compartimento central (sangue e órgãos altamente perfundidos - HPO) para outros compartimentos devido ao princípio do equilíbrio de pressões parciais entre diferentes compartimentos ( fenômeno de captação pelo músculo e gordura), ou consumo metabólico no caso do O2.

Diferentes técnicas para administração de LFA foram descritas. O método MAAS (Minimal-flow Autocontrol Anesthesia System) propõe uma maneira didática e fácil de estimar as necessidades de suplementação de AH durante a fase de manutenção anestésica, e inclui uma formulação viável ao ajustar o fornecimento de AH ao sistema. A fase de manutenção compreenderia desde o momento em que a concentração alvo de AH no compartimento central é atingida, até o momento em que o AH deixa de ser administrado ao sistema. Durante este período, o AH continua sendo transferido para músculo e gordura do compartimento central (compartimento de órgãos altamente perfundidos (HPO)) seguindo o princípio do equilíbrio de pressões parciais. A estimativa da captação de HA (HAup) pelo músculo e gordura, uma vez atingido o estado de equilíbrio entre a estação de anestesia (circuito respiratório) e o HPO, é baseada no cálculo HAup (ml/min) =HAfi-HAfe*MV(ml/ min), onde HAfi e HAfe representam a fração inspirada e expirada do HA, respectivamente; e MV para volume minuto.

A estimativa dos ml de AH a serem fornecidos ao circuito anestésico através do FGF, seria feita seguindo a fórmula HAdel (do AH liberado)= HAup (ml/min )*100% /FGF(ml).

O principal objetivo deste trabalho será comparar a precisão dos vaporizadores de sevoflurano e desflurano para garantir o ettHA% com base no método MAAS, que será quantificado com base no número de ajustes que devem ser feitos em cada vaporizador para manter o ettHA predefinido % Como objetivos secundários, os investigadores analisarão o tempo para atingir o etHA%, os desvios que ocorrem desse ettHA% apesar da aplicação correta do método e o consumo de HA (ml de HA em sua fase líquida) durante o procedimento

MÉTODOS Estudo prospectivo, pareado, observacional, com recrutamento consecutivo de participantes, a ser realizado em um hospital universitário terciário (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla). A aprovação para este estudo será solicitada ao comitê de ética local (Comitê de Ética do Hospital Universitario Virgen del Rocío y Virgen Macarena, Sevilha), e o estudo será registrado em Ensaios Clínicos antes do início do recrutamento (http://www. .testes clínicos .gov.) Desenho do estudo Aqueles indivíduos adultos (≥ 18 anos) agendados para cirurgia robótica urológica, coloproctológica ou ginecológica na instituição dos investigadores serão incluídos após a obtenção do correspondente consentimento informado por escrito. Os participantes serão recrutados consecutivamente dependendo da disponibilidade dos pesquisadores até que a amostra estimada seja completada. Os critérios de exclusão são detalhados na seção "Elegibilidade" deste documento.

Protocolo do estudo No dia da cirurgia, o monitoramento padrão começará na chegada à sala de cirurgia, incluindo eletrocardiografia, oximetria de pulso e monitoramento não invasivo da pressão arterial. Após sedação consciente com midazolam intravenoso (IV) 1 a 2 mg e remifentanil infundido 0,03-0,05 µg/kg/min, os participantes serão pré-oxigenados através de máscara facial por 5 min sob ventilação espontânea com fração inspirada de oxigênio (FIO2) de 0,8 e FGF de 6 L/min. A anestesia geral será induzida com propofol (1-1,5 mg/kg de peso corporal previsto [PBW]), administrará 0,8 mg/kg de rocurônio PBW e prosseguirá com a intubação orotraqueal (IOT). Os pacientes serão ventilados através de uma estação de anestesia Primus (Drager, Telford, PA, EUA) usando um volume corrente (VC) de 7 mg*kg-1 PBW. O modo ventilatório usado será o controle de volume, usando uma estratégia de ventilação pulmonar protetora de abordagem de pulmão aberto personalizada (tOLA) (veja abaixo) que incluirá uma relação inspiração:expiração de 1:2 e uma frequência respiratória de 12-15 respirações/min para manter CO2 expirado (etCO2) entre 35 e 40 mmHg e PEEP inicial de 5 cmH2O (10 cmH2O no caso de IMC > 30). Será programada uma pausa inspiratória de 30% para todos os participantes. Um FGF correspondente a 10% do volume minuto com uma FIO2 inspirada de 0,5 será utilizado durante todo o procedimento. A manutenção da anestesia será feita com remifentanil 0,03 a 0,05 µg/kg/min e sevoflurano ou desflurano, dependendo da fase do estudo.

Inicialmente será utilizado sevoflurano, com concentração alveolar mínima (CAM) variando de 0,7 a 0,8 ajustada à idade do paciente (CAM pré-definida), para garantir um Índice Bispectral (BIS Quatro; Covidien Ilc, Mansfield, MA, EUA) entre 40- 60. Os investigadores estabelecerão como objetivo para a manutenção anestésica um ettHA% que corresponderá à CAM pré-definida e será o parâmetro utilizado como referência ao longo do estudo. Rocurônio será administrado para garantir bloqueio neuromuscular profundo durante o procedimento e será monitorado por trem de quatro relaxamentos neuromusculares (TOF-watch®, Organon Ltd., Swords, Co. Dublin, Irlanda). Outras drogas que serão utilizadas sistematicamente incluem dexametasona 8 mg IV após a indução, paracetamol 1 g após a indução e 1 g ao final do procedimento (em cirurgias com duração > 2 h); dexcetoprofeno 50 mg no final da cirurgia. Ondansetrona 8 mg antes da edução; e anestesia local com bupivacaína a 0,25% nas vias de acesso. Todos os parâmetros ventilatórios permanecerão estáveis ​​ao longo do estudo, exceto PEEP, que será adaptado de acordo com os princípios ventilatórios tOLA.

Estratégia Tailored Open Lung Approach A base desta estratégia será: 1) TV de 7 ml/kg de peso ideal (PBW, do peso corporal previsto inglês); 2) realizar uma manobra de recrutamento alveolar sistemático (ARM) seguindo o modelo de Tusman e Ferrando; 3) a utilização da pressão positiva expiratória final (PEEP) individualizada e otimizada, entendida como aquela que garante maior complacência do sistema respiratório após a MRA.

Análise estatística A análise estatística será realizada pelo investigador principal. Para a análise dos dados, será utilizado o software estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Os investigadores farão uma análise exploratória dos dados, usando a média ± desvio padrão ou a mediana com intervalo interquartílico para variáveis ​​quantitativas, e usarão porcentagens para a análise de variáveis ​​qualitativas. Os investigadores verificarão a normalidade da distribuição dos dados com o teste de Kolmogorov-Smirnov ou com o teste de Shapiro-Wilk para variáveis ​​com menos de 50 registros. O teste t de Student para amostras pareadas será utilizado para estudar o comportamento das variáveis ​​quantitativas em diferentes momentos (comparações intragrupos). Para comparar as variáveis ​​qualitativas intragrupo, será utilizado o teste de Wilcoxon para amostras pareadas.

Cálculo do tamanho da amostra Para calcular o tamanho da amostra, será utilizada a versão 4.2 do programa estatístico EPIDAT (Direção Geral de Inovação e Gestão em Saúde Pública do Ministério da Saúde da Junta da Galiza). A amostra mínima necessária será determinada com base nos resultados do estudo em uma amostra piloto de 5 casos pareados (1º sevoflurano e 2º desflurano) em que será determinado o número de trocas precisas no vaporizador para garantir a estabilidade do etHA% . O tamanho da amostra será calculado para obter um poder de 80% para detectar diferenças no contraste da hipótese nula h₀: μ₁ = μ₂ usando um teste t de Student bilateral para duas amostras relacionadas, considerando um nível de significância de 5% e assumindo o respectivo desvio padrão em cada grupo.