MAAS-metode (Minimal-flow Auto-control anesthesia System) til administration af desfluran og sevofluran (MAAS)

Halogenerede anæstetika (HA'er) er de gasformige lægemidler, der almindeligvis anvendes i inhalationsanæstesi for at sikre, blandt andre effekter, bevidsthedstab eller induktion af "bedøvelsessøvn". De indgives i deres gasformige tilstand gennem anæstesi vaporizers indsat i anæstesi arbejdsstationer. Ligesom andre gasformige kulbrinter bidrager HA'er til global opvarmning, med det særlige at deres globale opvarmningspotentiale (GWP) er hundredvis af gange højere end referencemolekylet CO2, især i tilfælde af desfluran. Af denne grund skal fagfolk og administrationer være særligt følsomme ved håndtering af denne type lægemidler. Efterforskerne mener faktisk, at dets brug bør stilles spørgsmålstegn ved fravær af administrationsanordninger, der er i stand til at minimere atmosfæriske emissioner, forudsat at der er passende terapeutiske alternativer.

I øjeblikket er der "universelt" tilgængelige værktøjer, der garanterer, at disse minimumskontaminationsprincipper kan overholdes i daglig praksis. Det grundlæggende værktøj ville være åndedrætskredsløbet i anæstesicirklen. Cirkelkredsløb er tænkt som kunstige vejrtrækningssystemer, der tillader genånding af udåndede gasser. Genindånding af udåndede gasser, når først CO2 er blevet fjernet ved hjælp af gasneutraliseringssystemer indbygget i anæstesistationer (CO2-absorbere), er sikkert og effektivt, og i dag er denne administrationsmåde for inhalationsanæstesien blevet guldstandarden. Nytten og effektiviteten af ​​cirkelkredsløb er anæstesilægeafhængig, da genbrug af udåndede gasser vil afhænge af mængden af ​​"nye" (friske) medicinske gasser, som anæstesilægen tillader at komme ind i anæstesiarbejdsstationen hvert minut, ved hjælp af regulering af den friske gasstrøm (FGF): jo højere FGF, jo mindre genbrug af udåndede gasser og ved det større overskud af "affalds"-gasser, der skal evakueres og udvises i atmosfæren. Tværtimod, jo færre nye gasser anæstesilægen tillader at komme ind i anæstesiarbejdspladsen, jo større genbruges af udåndede gasser, og jo mindre er mængden af ​​gasser, der udstødes i atmosfæren. Administrationen af ​​inhalationsanæstesi ved brug af lav FGF, kendt som low flow anesthesia (LFA) teknikker, ville derfor udgøre en af ​​de vigtigste bidragydere til reduktionen af ​​HA-emissioner til atmosfæren.

Størstedelen af ​​anæstesiarbejdsstationer, der bruges i daglig praksis, gør det muligt for anæstesilæger at arbejde med FGF lavere end 500 milliliter pr. minut (ml/min) eller nå til den lukkede anæstesitilstand, den modalitet af inhalationsanæstesi, hvor den leveres til systemet ( anæstesiarbejdsplads og patient) mængden af ​​gasser (ml/min), der overføres ("tabt") fra det centrale rum (blod og stærkt perfunderede organer-HPO) til andre rum på grund af princippet om partialtryksligevægt mellem forskellige rum ( optagelsesfænomen af ​​muskler og fedt), eller metabolisk forbrug i tilfælde af O2.

Forskellige teknikker til administration af LFA er blevet beskrevet. MAAS-metoden (Minimal-flow Autocontrol Anesthesia System) foreslår en didaktisk og nem måde at estimere behovet for HA-tilskud under anæstesivedligeholdelsesfasen og inkluderer en gennemførlig formulering ved justering af tilførslen af ​​HA til systemet. Vedligeholdelsesfasen vil omfatte fra det øjeblik, hvor målkoncentrationen af ​​HA i det centrale rum nås, indtil det øjeblik, hvor HA stopper med at blive administreret til systemet. I løbet af denne periode bliver HA ved med at blive overført til muskler og fedt fra det centrale rum (højperfunderede organer (HPO)) efter princippet om partialtryksligevægt. Estimeringen af ​​HA-optagelse (HAup) af muskler og fedt, når ligevægtstilstanden mellem anæstesiarbejdsstationen (respirationskredsløbet) og HPO er nået, er baseret på beregningen HAup (ml/min) =HAfi-HAfe*MV(ml/ min), hvor HAfi og HAfe angiver for henholdsvis inspireret og udløbet fraktion af HA; og MV for volumen minut.

Estimatet af ml HA, der skal tilføres til anæstesikredsløbet gennem FGF'en, ville blive udført ved at følge formlen HAdel (fra HA leveret)= HAup (ml/min)*100% /FGF(ml).

Hovedformålet med dette arbejde vil være at sammenligne nøjagtigheden af ​​sevofluran- og desfluran-fordampere for at garantere ettHA% baseret på MAAS-metoden, som vil blive kvantificeret baseret på antallet af justeringer, der skal foretages i hver fordamper for at opretholde den foruddefinerede ettHA % Som sekundære mål vil efterforskerne analysere tiden til at nå ettHA%, de afvigelser, der opstår fra denne ettHA% på trods af den korrekte anvendelse af metoden, og forbruget af HA (ml HA i dets flydende fase) under proceduren

METODER Prospektivt, parret, observationsstudie med konsekutiv rekruttering af deltagere, der skal udføres på et undervisningshospital for tertiær pleje (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla). Godkendelse til denne undersøgelse vil blive søgt hos den lokale etiske komité (Ethics Committee of Hospital Universitario Virgen del Rocío y Virgen Macarena, Sevilla), og undersøgelsen vil blive registreret i Clinical Trials før starten af ​​rekruttering (http://www. .kliniske forsøg .gov.) Undersøgelsesdesign De voksne forsøgspersoner (≥ 18 år), der er planlagt til roboturologisk, koloproktologisk eller gynækologisk kirurgi i efterforskernes institution, vil blive inkluderet efter at have opnået det tilsvarende skriftlige informerede samtykke. Deltagerne vil blive rekrutteret fortløbende afhængigt af tilgængeligheden af ​​forskerne, indtil den estimerede prøve er afsluttet. Eksklusionskriterier er beskrevet i afsnittet "Kvalificering" i dette dokument.

Undersøgelsesprotokol På operationsdagen begynder standardovervågning ved ankomst til operationsstuen, inklusive elektrokardiografi, pulsoximetri og non-invasiv blodtryksovervågning. Efter bevidst sedation med intravenøs (IV) midazolam 1 til 2 mg og remifentanil infunderet 0,03-0,05 µg/kg/min, vil deltagerne blive præ-iltet gennem en ansigtsmaske i 5 minutter under spontan ventilation med en indåndet fraktion af oxygen (FIO2) på 0,8 og en FGF på 6 L/min. Generel anæstesi vil blive induceret med propofol (1-1,5 mg/kg af forudsagt kropsvægt [PBW]), administrere 0,8 mg/kg rocuronium PBW og fortsætte med orotracheal intubation (OTI). Patienterne vil blive ventileret gennem en Primus anæstesiarbejdsstation (Drager, Telford, PA, USA) ved hjælp af et tidalvolumen (TV) på 7 mg*kg-1 PBW. Den anvendte respirationstilstand vil være volumenkontrol ved hjælp af en skræddersyet åben lungetilgang (tOLA) beskyttende lungeventilationsstrategi (se nedenfor), der vil omfatte et inspiration:udåndingsforhold på 1:2 og en respirationsfrekvens på 12-15 vejrtrækninger/min. opretholde en endetidal CO2 (etCO2) mellem 35 og 40 mmHg og en initial PEEP på 5 cmH2O (10 cmH2O i tilfælde af BMI > 30). En 30 % inspirationspause vil blive planlagt for alle deltagere. En FGF svarende til 10 % minutvolumen med en inspireret FIO2 på 0,5 vil blive brugt under hele proceduren. Anæstesi vil blive opretholdt med remifentanil 0,03 til 0,05 µg/kg/min og sevofluran eller desfluran, afhængigt af studiets fase.

Indledningsvis vil sevofluran blive brugt med en minimum alveolær koncentration (MAC) fra 0,7 til 0,8 justeret til patientens alder (foruddefineret MAC), for at garantere et bispektralt indeks (BIS Quatro; Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA) mellem 40- 60. Efterforskerne vil som et mål for anæstesivedligeholdelse opstille en ettHA%, der svarer til den foruddefinerede MAC og vil være den parameter, der bruges som reference gennem hele undersøgelsen. Rocuronium vil blive indgivet for at sikre dyb neuromuskulær blokade under proceduren og vil blive overvåget ved hjælp af fire neuromuskulære afspændinger (TOF-watch®, Organon Ltd., Swords, Co. Dublin, Irland). Andre lægemidler, der vil blive systematisk anvendt, omfatter dexamethason 8 mg IV efter induktion, paracetamol 1 g efter induktion og 1 g ved afslutningen af ​​proceduren (ved operationer, der varer > 2 timer); dexketoprofen 50 mg i slutningen af ​​operationen. Ondansetron 8 mg før undervisning; og lokalbedøvelse med 0,25 % bupivacain på adgangsportene. Alle ventilationsparametre forbliver stabile gennem hele undersøgelsen undtagen PEEP, som vil blive tilpasset efter tOLA ventilationsprincipper.

Skræddersyet Open Lung Approach-strategi Grundlaget for denne strategi vil være: 1) TV på 7 ml/kg idealvægt (PBW, af den engelske forudsagte kropsvægt); 2) at udføre en systematisk alveolær rekrutteringsmanøvre (ARM) efter Tusman og Ferrandos model; 3) brugen af ​​individualiseret og optimeret positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP), forstået som det, der garanterer større compliance af åndedrætssystemet efter ARM.

Statistisk analyse Statistisk analyse vil blive udført af den primære investigator. Til dataanalyse vil den statistiske software IBM SPSS Statistics for Windows, version 24 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) blive brugt. Efterforskerne vil udføre en eksplorativ analyse af dataene ved at bruge middelværdien ± standardafvigelse eller medianen med interkvartilområde for kvantitative variabler, og vil bruge procenter til analyse af kvalitative variable. Efterforskerne vil kontrollere normaliteten af ​​datafordelingen med Kolmogorov-Smirnov-testen eller med Shapiro-Wilk-testen for variabler med mindre end 50 poster. Elevens t-test for parrede prøver vil blive brugt til at studere adfærden af ​​de kvantitative variable på forskellige tidspunkter (sammenligninger mellem grupper). For at sammenligne intragruppe kvalitative variabler vil Wilcoxon-testen for parrede prøver blive brugt.

Stikprøvens størrelsesberegning For at beregne størrelsen af ​​stikprøven vil version 4.2 af det statistiske program EPIDAT (Generaldirektoratet for Innovation og Folkesundhedsstyring i Sundhedsministeriet i Junta de Galicia) blive brugt. Den mindst nødvendige prøve vil blive bestemt baseret på resultaterne af undersøgelsen på en pilotprøve af 5 parrede tilfælde (1. sevofluran og 2. desfluran), hvor antallet af præcise ændringer i fordamperen for at garantere stabiliteten af ​​ettHA% vil blive bestemt . Prøvestørrelsen vil blive beregnet til at opnå en potens på 80 % for at detektere forskelle i kontrasten af ​​nulhypotesen h₀: μ₁ = μ₂ ved brug af en tosidet Students t-test for to relaterede prøver, i betragtning af et signifikansniveau på 5 % og antage den respektive standardafvigelse i hver gruppe.