Rotační tromboelastometrie versus konvenční hemostatické testy u dětí s dekompenzovanou cirhózou podstupujících invazivní procedury.

a) Randomizovaná kontrolní zkouška s jedním středem

(b) Metodika:

• Populace studie: Děti ve věku 6 měsíců až 18 let s dekompenzovanou cirhózou s histologicky nebo obrazem prokázanou jaterní cirhózou jakékoli etiologie s INR >2,5 a/nebo počtem PLT 20 000/mm3- 50 000/mm3 a které jsou uvedeny pro následující invazivní postup

• Nízké riziko krvácení

  1. Centrální žilní kanylace
  2. Hemodialyzační katétr
  3. Ascitické nebo pleurální tapování
  4. EVL

  5. EST

     Vysoké riziko krvácení

  6. TIPY
  7. ERCP se sfikterotomií
  8. Vložení PCD
  9. Jiné biopsie než jaterní biopsie
• Design studie: Randomizovaná kontrolní studie
• Období studia: 2 roky: říjen 2022 až říjen 2024

STATISTICKÁ ANALÝZA: Výpočet velikosti vzorku pro RCT

• Bude použit vhodný statistický test pro korelační analýzu
• Za předpokladu 20% rozdílu v průměrných požadavcích na transfuzi obou skupin na základě předchozí studie, za předpokladu 5% alfa chyby a síly 90% spolu s očekávanou mírou výpadků 10% jsme dostali velikost vzorku 90 (45 pacientů v každém rameni) a 1/3 z toho by byla pro jaterní biopsii.

Zásah:

• Do studie budou zařazeny děti s dekompenzovanou cirhózou zapsanou pro invazivní výkony a s narušeným INR mezi >2,5 a/nebo s narušeným počtem krevních destiček mezi 20 000/mm3-50 000/mm3 a budou podrobeny blokové randomizaci do dvou skupin. Aby se zabránilo krvácení během procedury, jedna skupina dostane profylaktickou transfuzi buď FFP, trombocytů nebo kryoprecipitátu na základě následujícího protokolu

  1. Pokud INR: > 2,5 FFP bude podána transfuze v dávce 15 ml/kg
  2. Pokud je počet krevních destiček 20 000/mm3-50 000/mm3, RDPC bude transfuzí 10 ml/kg
  3. Pokud je fibrinogen < 80 mg/dl kryoprecipitát bude transfuzí v dávce 5 ml/kg. Druhá skupina podstoupí korekci na základě ROTEM. ROTEM bkorekce bude založena na následujícím protokolu
  1. EXTEM CT > 80 sekund - FFP bude podána transfuzí 15 ml/kg MCF < 35 mm - Destičkám bude podána transfuze 10 ml/kg
  2. FIBTEM MCF < 7 mm – kryoprecipitát bude podán transfuzí 5 ml/kg

Po opravě bude postup proveden v obou skupinách. Pacienti randomizovaní do skupiny ROTEM podstoupí po zákroku opakované vyšetření ROTEM a INR, krevních destiček, fibrinogenu (v závislosti na transfuzní složce), aby se zjistila dosažená korekce. Podobně pacienti randomizovaní do konvenční skupiny podstoupí opakované testování INR, destiček, fibrinogenu v závislosti na složce, které byla transfuze podávána.

Pacienti budou sledováni po dobu 24 hodin ve vnitřních prostorách, aby se zjistilo, zda nedošlo k krvácení nebo transfuzní reakci. Významné krvácení bylo definováno jako pokles Hb o 3 g/dl za 24 hodin a/nebo hypotenze CBC se bude opakovat po 24 hodinách, aby se zjistil jakýkoli pokles. Transfuzní reakce, které se budou hledat Včasné (do 24 hodin po transfuzi) Těžká alergická reakce – Akutní hypotenze, obstrukce dolních dýchacích cest s kopřivkou, angioedém nebo generalizované svědění Akutní poškození plic související s transfuzí – Nové akutní poškození plic do 6 hodin po transfuzi; Hypoxemie s PaO2/FiO2 < 300 mm Hg (nebo O2 < 90 %) a bilaterálními RTG infiltráty hrudníku bez dalších rizikových faktorů pro plicní edém.

Oběhové přetížení spojené s transfuzí – Akutní nástup městnavého srdečního selhání jako přímý důsledek krevní transfuze s

1. Dušnost, ortopnoe, bilaterální chrochtání s hypoxií popř
2. Systolická hypertenze, tachykardie, jujgulární venózní distenze, edém pedálů s A) RTG snímky s bilaterálními bazilárními infiltráty nebo B) Hypoxémie (< 90% saturace na vzduchu v místnosti)

Pacient bude sledován v OPD po 5 dnech, aby se zjistila případná pozdní transfuzní reakce. Očekávané opožděné reakce budou opožděná hemolytická transfuzní reakce Hemolýza po 24 hodinách s anémií, pozitivita DCT, sférocyty na periferním nátěru Sledování a hodnocení: Množství celkových krevních složek (FFP, trombocyty, kryoprecipitát) transfundovaných v každé skupině bude hodnoceno spolu s množstvím jednotlivých transfundovaných složek. Epizody krvácení budou hodnoceny podle poklesu Hb nebo krevního tlaku v každé skupině, stejně jako transfuzní reakce (syndrom akutní respirační tísně, akutní poškození plic související s transfuzí, srdeční selhání nebo velké transfuzní reakce.

STATISTICKÁ ANALÝZA: Výpočet velikosti vzorku pro RCT Bude použit vhodný statistický test pro korelační analýzu

- Nežádoucí účinky: Pacienti, kteří dostávají transfuzní složky krve na základě ROTEM nebo konvenčních metod, budou sledováni na klinicky významné krvácení do 24 hodin po výkonu. Budou se hledat transfuzní reakce ve formě ARDS, TRALI.

- Pravidlo zastavení: Průběžná analýza bude provedena po 20 pacientech. Pokud dojde k významnému zvýšení frekvence krvácení nebo transfuzních reakcí ve skupině ROTEM, bude studie zastavena

e) Etické problémy ve studii a plány na řešení těchto problémů: Očekává se, že požadavek na transfuzi ve skupině ROTEM se sníží ve srovnání s požadavkem na transfuzi v konvenční skupině. Očekává se, že se tím sníží počet transfuzních reakcí a náklady na terapii ve skupině ROTEM. Očekává se, že dodatečné náklady na provádění testů ROTEM budou zmírněny snížením nákladů v důsledku snížené potřeby transfuze a snížené transfuzní reakce.