Prodloužení žaludku u dětské mozkové obrny

Cílem této studie je analyzovat vývoj rozsahu pohybu kotníku a kolena (ROM) související s typem a úrovní operace, věkem při operaci a podtypem CP.

Materiály a metody

Rozsah analýz Analýza bude porovnávat vývoj ROM kolena a kotníku mezi typy a úrovněmi operací prováděných za účelem dosažení prodloužení gastrosoleus komplexu. Rovněž budou hodnoceny souvislosti mezi výsledky léčby a hladinou GMFCS a také podtypem CP.

Cíle studie Zjistit, která operace na svalové úrovni (zóna 1 a 2), otevřená operace na úrovni šlach (zóna 1) a perkutánní operace na úrovni šlach (zóna 1) je výhodnější z hlediska následného rozvoje ROM kolena a kotníku. . Předpokládáme, že děti s BSCP po operaci Achillovy šlachy jsou náchylnější k rozvoji přehnané dorzální flexe v kotníku a také ke kontrakturám kolene.

Koncové body

Primární koncové body

• Polynomiální regresní koeficienty popisující průměrný vývoj ROM kotníku v průběhu doby sledování.

Sekundární koncové body

Polynomiální regresní koeficienty popisující průměrný vývoj ROM kolena během doby sledování.

Složený cílový bod: podíl pacientů se selháním je definován jako dorzální flexe kotníku ≥ ​​20° nebo dorzální flexe kotníku ≤ 0 stupňů definující rekurentní equinus. Subjekty budou sledovány od data operace do selhání, posledního hodnocení nebo konce studie, 31. prosince 2022.

Koncový bod každé komponenty: dorzální flexe kotníku ≥ ​​20° dorzální flexe kotníku ≤ 0 stupňů nebo flekční kontraktura v koleni ≥ 10°, . Subjekty budou sledovány od data primárního chirurgického zákroku do selhání, posledního hodnocení nebo konce studie v roce 2022.

Návrh a plán obecné studie

Toto je retrospektivní longitudinální studie superiority o účincích prodloužení gastrocsoleus komplexu na vývoj ROM. Studie je založena na datech z registru švédského dozorového programu pro dětskou mozkovou obrnu (CPUP), který pokrývá >95 % dětí s CP ve Švédsku (Alriksson-Schmidt et al. 2017). U CPUP je diagnóza potvrzena ve 4 letech neuropediatrem (Westbom et al. 2007, Hollung et al. 2020). Všechny rodiny a opatrovníci dali před zařazením do registru CPUP informovaný ústní souhlas s použitím dat pro výzkum. Ve Švédsku jsou za děti s CP zodpovědné multidisciplinární habilitační jednotky a dětský fyzioterapeut provádí pravidelná hodnocení klinických proměnných nezbytných pro hodnocení zdravotního stavu dítěte, včetně rozsahu pohybu (ROM). Hodnocení se provádí dvakrát ročně, jednou ročně nebo každý druhý rok v závislosti na úrovni GMFCS a věku. Hodnocení se provádí ve standardizované poloze dítěte a ramen goniometru podle příručky CPUP (http://www.cpup.se).

Děti léčené prodloužením gastrocsoleus a minimálně 7leté sledování budou shromažďovány z registru CPUP. Typ a úroveň provedeného chirurgického zákroku bude ověřena z pacientských záznamů dítěte. Léčené děti budou rozděleny do 3 skupin v závislosti na typu a úrovni operace gastrocsolea: (operace na svalové úrovni (zóna 1 a 2), versus otevřená operace na úrovni šlach (zóna 1), versus perkutánní operace na úrovni šlach (zóna 1) ). Skupiny jsou poté sledovány minimálně 7 let (poslední termín operace 31. prosince 2014) nebo do případné reoperace s ohledem na vývoj ROM. V závislosti na distribuci úrovní GMFCS u každého dítěte to bude vyžadovat různý počet měření, ale obvykle kolem 8-10.

Porovnání mezi skupinami bude prováděno s použitím středních měření ROM během celého sledování pomocí statistického modelování a poměrů rizik (HR) a 95% intervalů spolehlivosti pro míru komplikací.

Kritéria začlenění a vyloučení a obecná studovaná populace

Všechny děti narozené v letech 2000 - 2011, které přijaly zařazení do sledovacího programu a registru CPUP v jakémkoli věku od roku 2000, s izolovaným prodloužením gastrocsoleus komplexu provedeným v letech 2000 až 2013, aby bylo možné sledovat alespoň 7 let. nahoru.

Děti léčené jinými chirurgickými zákroky (operace měkkých tkání chodidla, nohy, kolena a hamstringů a osteotomie nebo artrodéza všech dolních končetin) nebo u kterých nebylo možné ověřit typ prodloužení gastrocsoleus, budou z analýzy vyloučeny, ale popsány pomocí souhrnu statistika.

Děti bez měření ROM před nebo po operaci budou vyloučeny, stejně jako děti léčené intratekálním baklofenem a dorzální selektivní rhizotomií.

Studijní hodnocení

Frekvence ROM - měření v CPUP: Děti v GMFCS I < 6 let se hodnotí jednou ročně a děti < 6 let v GMFCS II-V dvakrát ročně. Děti v GMFCS I > 6 let jsou hodnoceny jednou za dva roky a děti > 6 let v GMFCS II-V jednou ročně.

Proměnné

Typ a úroveň operace (TLS) – Shromážděno z registru CPUP a ověřeno prostřednictvím záznamů pacientů. Nabývá hodnot „TAL“, „Otevřený TAL“, „Prodloužení žaludku v zóně 1 a 2“.

Dvě indikační proměnné odvozené z proměnné TLS; jeden indikátor pro skupinu "Otevřeno Z" a jeden pro "Zónu 1 a 2"; mají hodnotu 1, když je dítě součástí skupiny, a 0, když není.

Úroveň GMFCS - pořadová stupnice úrovní I až V. Typ spastické CP - indikační proměnná nabývající hodnoty 0 pro USCP a 1 pro BSCP a je prázdná pro jakýkoli jiný typ CP.

Věk při operaci – odvozený jako rozdíl v letech mezi datem operace a datem narození.

ROM měřeno pomocí goniometru

Extenze kolena, nabývá hodnot mezi 0 a -90 Dorzální flexe kotníku, nabývá hodnot mezi -45 a 45 Tři dichotomizované proměnné selhání

Indikátorová proměnná pro extenzi kolena ≤ -10° Indikátorová proměnná pro dorzální flexi kotníku ≥ ​​20° Indikátorová proměnná pro dorzální flexi kotníku ≤ 0 Spasticita měřená podle Ashworthovy škály 0 až 4 (Bohannon et al. 1987).

Velikost vzorku

Vzhledem k tomu, že se jedná o studii založenou na registru, je velikost vzorku stanovena záměrem. Z kontroly registračních údajů usuzujeme, že kritéria pro zařazení splní asi 200 dětí. S přibližnou směrodatnou odchylkou v dorzální flexi kotníku 11 stupňů budeme schopni detekovat střední rozdíl mezi skupinami 3,1 stupně, na hladině alfa 0,05 pro oboustranný T-test, s 80 procenty síly. To je pod minimálním klinicky důležitým rozdílem (MICD) i pod chybou měření goniometru, tj. 5 stupňů (Konor et al. 2012). Pokud jde o míru selhání, předpokládáme, že pro náš sekundární složený koncový bod bude přibližně 100 událostí, což znamená, že budeme schopni detekovat poměr míry rizika 1,8 na úrovni alfa 0,05 pro test logaritmického hodnocení se sílou 0,8 .

Načasování analýz

Konečná analýza dat bude zahájena, jakmile

Data byla vytěžena z registru CPUP, včetně všech návštěv až do dne vytěžení.

Typ a úroveň operace byla ověřena odborníkem na předmět pomocí záznamů o pacientech.

Zbývající data byla ověřena a vyčištěna odborníkem na předmět. Data byla přenesena do analytického souboru a předložena statistikovi.

Kovarianty a podskupiny

Kovariáty Předpokládá se, že kovariáty ovlivňují primární a sekundární cílové parametry jsou pohlaví, věk při operaci, výchozí hodnota ROM kolena a kotníku, výchozí úroveň spasticity: Ashworth, úroveň GMFCS a CP-subtyp: unilaterální spastická mozková obrna (USCP) vs. bilaterální spastická dětská mozková obrna (BSCP).

Confounders Množina kovariát používaných pro kompoundující úpravu je vybrána podle kritéria disjunktivní příčiny. Zde jsou kovariáty, které ovlivňují výsledek a/nebo expozici, tj. výběr operace (věk při operaci, výchozí ROM, výchozí spasticita, hladina GMFCS) a kovariáty, o kterých se předpokládá, že ovlivňují expozici, tj. výběr operace (věk při- chirurgie, výchozí ROM, výchozí spasticita, úroveň GMFCS a subdiagnóza) budou zahrnuty do konečného modelu.

Podskupiny Předpokládá se, že výsledky chirurgického zákroku budou záviset na specifickém podtypu CP dítěte, operacionalizovaného v současné studii jako USCP nebo BSCP. Proto se interakční analýza určená k identifikaci modifikátorů účinků léčby provádí pomocí typu CP, který je podle toho seskupen. Tato analýza však bude mít průzkumný charakter, protože studie pravděpodobně nemá dostatečné síly k odhalení těchto interakčních účinků.

Chybějící kovariátní data budou ignorována, pokud v kombinaci přes všechny kovariáty bude podíl chybějící v kterékoli kovariaci představovat méně než 5 procent. Pokud chybějící podíl přesáhne 5 procent, bude provedena analýza citlivosti pomocí vícenásobné imputace pomocí zřetězených rovnic imputujících chybějící kovariát a výsledná data.

Vícenásobné testování

V současné studii nebude provedena žádná úprava pro multiplicitu, protože má pozorovací a průzkumný charakter (Bender et al. 2001).

Odvozené proměnné

Z dat studie budou odvozeny dvě proměnné

Primární proměnná chirurgického seskupení bude vytvořena na základě dat extrahovaných z registru CPUP, kde jsou zaznamenány chirurgické informace včetně data a typu operace. Zde budou zahrnuty všechny údaje o všech návštěvách až do dne extrakce. Typ a úroveň operace byly nedávno ověřeny. Pacienti budou rozděleni do 3 podskupin podle typu a úrovně operace gastrocsolea.

výsledná proměnná, "selhání", použitá pro sekundární složený cílový bod; "podíl pacientů se selháním" bude vytvořen pomocí dichotomizovaných proměnných založených na extenzi kolena, dorzální flexi kotníku, jak je definováno, z jakéhokoli platného hodnocení pro každého účastníka studie. Pokud některá z proměnných z některého z platných hodnocení indikovala selhání, proměnná nabývá hodnoty 1, pokud ne, nabývá hodnoty 0. Platné hodnocení bylo definováno jako jakékoli hodnocení mezi dnem operace a koncem sledování -up, které nenavazuje na předchozí hodnocení, kde bylo zjištěno selhání.

Analýzy

Výchozí data budou shrnuta stratifikovaná podle chirurgických skupin. N, Střední, Směrodatná odchylka, Minimum a Maximum shrnují spojité proměnné, zatímco počet a procento shrnují kategorické proměnné účinnosti. Výsledná data ROM budou popsána pomocí špagetových grafů s přidanými průměry skupin a výsledky přežití popsané pomocí křivek selhání. Souhrny výsledných dat budou stratifikovány podle subdiagnostických skupin, USCP a BSCP, za účelem explorativní analýzy rozdílů v chirurgických výsledcích.

Analýzy kontinuálních primárních výsledků, flexe kolena a dorzální flexe kotníku, budou provedeny pomocí lineárního modelování smíšených efektů, jak je popsáno níže. Rozdíly v průměrném vývoji během doby sledování budou testovány pomocí testu jednostranného poměru pravděpodobnosti na 5% hladině významnosti.

Sekundární koncové body budou hodnoceny pomocí metod analýzy přežití, jako jsou Kaplan Meierovy odhady křivek selhání spolu s intervaly spolehlivosti a Coxovy regresní analýzy, jak je popsáno níže, budou testovány pomocí testu jednostranného poměru pravděpodobnosti na 5% hladině významnosti.

Variace v rozdílech mezi chirurgickými skupinami srovnávajícími podskupiny USCP a BSCP budou prozkoumány v interakční analýze pomocí lineární regresní analýzy se smíšenými účinky, která je také definována níže.