Allungamento gastrocsoleo nella paralisi cerebrale

L'obiettivo del presente studio è analizzare lo sviluppo del range di movimento (ROM) della caviglia e del ginocchio in relazione al tipo e al livello di intervento chirurgico, all'età all'intervento e al sottotipo di CP.

Materiali e metodi

Scopo delle analisi L'analisi metterà a confronto lo sviluppo del ROM del ginocchio e della caviglia tra tipi e livelli di interventi chirurgici eseguiti per ottenere l'allungamento del complesso gastrosoleo. Inoltre, verranno valutate le associazioni tra i risultati del trattamento e il livello GMFCS e il sottotipo CP.

Obiettivi dello studio Determinare quale eventuale intervento chirurgico a livello muscolare (zona 1 e 2), chirurgia a cielo aperto a livello tendineo (zona 1) e chirurgia percutanea a livello tendineo (zona 1) sia più vantaggioso in termini di successivo sviluppo del ROM del ginocchio e della caviglia . Ipotizziamo che i bambini con BSCP sottoposti a intervento chirurgico al tendine di Achille siano più inclini a sviluppare una dorsiflessione esagerata della caviglia e contratture del ginocchio.

Endpoint

Endpoint primari

• Coefficienti di regressione polinomiale che descrivono lo sviluppo medio del ROM della caviglia nel tempo di follow-up.

Endpoint secondari

Coefficienti di regressione polinomiale che descrivono lo sviluppo medio del ROM del ginocchio nel tempo di follow-up.

Endpoint composito: la proporzione di pazienti con fallimento è definita come dorsiflessione della caviglia ≥ 20° o dorsiflessione della caviglia ≤ 0 gradi che definisce l'equino ricorrente. I soggetti saranno seguiti dalla data dell'intervento chirurgico al fallimento, l'ultima valutazione o la fine dello studio, 31 dicembre 2022.

Endpoint di ciascun componente: dorsiflessione della caviglia ≥ 20° dorsiflessione della caviglia ≤ 0 gradi o contrattura in flessione del ginocchio ≥10°, . I soggetti saranno seguiti dalla data dell'intervento chirurgico primario al fallimento, l'ultima valutazione o la fine dello studio, all'anno 2022.

Progettazione e piano generale dello studio

Questo è uno studio retrospettivo di superiorità longitudinale sugli effetti dell'allungamento del complesso gastrocsoleo sullo sviluppo del ROM. Lo studio si basa sui dati del registro Swedish Surveillance Program for Cerebral Palsy (CPUP) che copre >95% dei bambini con PC in Svezia (Alriksson-Schmidt et al. 2017). Nella CPUP la diagnosi viene confermata all'età di 4 anni da un neuropediatra (Westbom et al. 2007, Hollung et al. 2020). Tutte le famiglie ei tutori avevano dato il consenso verbale informato all'utilizzo dei dati per la ricerca prima dell'inclusione nel registro CPUP. In Svezia le unità di abilitazione multidisciplinare sono responsabili dei bambini con PC e il fisioterapista del bambino esegue valutazioni periodiche delle variabili cliniche necessarie per valutare lo stato di salute del bambino, compreso il range di movimento (ROM). Le valutazioni vengono eseguite due volte all'anno, una volta all'anno o ogni due anni, a seconda del livello GMFCS e dell'età. Le valutazioni vengono eseguite in posizione standardizzata del bambino e delle braccia del goniometro secondo il manuale CPUP (http://www.cpup.se).

I bambini trattati con allungamento del gastrocsoleo e follow-up di almeno 7 anni saranno raccolti dal registro CPUP. Il tipo e il livello dell'intervento chirurgico eseguito saranno convalidati dalle cartelle cliniche del bambino. I bambini trattati saranno stratificati in 3 gruppi a seconda del tipo e del livello di chirurgia gastrocsoleo: (chirurgia a livello muscolare (Zona 1 e 2), versus chirurgia a cielo aperto a livello tendineo (Zona 1), versus chirurgia percutanea a livello tendineo (Zona 1) ). I gruppi vengono quindi seguiti per un minimo di 7 anni (ultima data dell'intervento 31 dicembre 2014) o fino a possibile reintervento rispetto allo sviluppo del ROM. A seconda della distribuzione dei livelli GMFCS di ciascun bambino, ciò comporterà un numero variabile di misurazioni ma in genere intorno a 8-10.

I confronti tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando le misurazioni del ROM medio durante l'intero follow-up mediante modelli statistici e rapporti di tasso di rischio (HR) e intervalli di confidenza al 95% per i tassi di complicanze.

Criteri di inclusione-esclusione e popolazione generale dello studio

Tutti i bambini nati dal 2000 al 2011 che hanno accettato l'inclusione nel programma e nel registro di follow-up CPUP a qualsiasi età dall'anno 2000 in poi, con un allungamento isolato del complesso gastrocsoleo eseguito tra il 2000 e il 2013, per consentire almeno 7 anni di follow- su.

I bambini trattati con altre procedure chirurgiche (chirurgia dei tessuti molli del piede, della gamba, del ginocchio e dei muscoli posteriori della coscia e osteotomie o artrodesi a tutte le estremità inferiori) o in cui non è stato possibile verificare il tipo di allungamento del gastrocsoleo, saranno esclusi dall'analisi ma descritti utilizzando un sommario statistiche.

Saranno esclusi i bambini senza misurazioni del ROM prima o dopo l'intervento chirurgico, nonché i bambini trattati con baclofene intratecale e rizotomia selettiva dorsale.

Valutazioni di studio

Frequenza del ROM - misurazioni in CPUP: i bambini in GMFCS I < 6 anni vengono valutati una volta all'anno e i bambini < 6 anni in GMFCS II-V due volte all'anno. I bambini in GMFCS I > 6 anni vengono valutati una volta ogni due anni e i bambini > 6 anni in GMFCS II-V una volta all'anno.

Variabili

Tipo e livello di intervento chirurgico (TLS) - Raccolti dal registro CPUP e convalidati attraverso le cartelle dei pazienti. Assume i valori "TAL", "TAL aperto", "Allungamento gastrosoleo in zona 1 e 2".

Due variabili indicatore derivate dalla variabile TLS; un indicatore per il gruppo "Open Z" e uno per la "Zona 1 e 2"; assumono valore 1 quando un bambino fa parte del gruppo e 0 quando non lo è.

Livello GMFCS - scala ordinale dei livelli da I a V. Tipo di PC spastico - variabile indicatore che assume il valore 0 per USCP e 1 per BSCP ed è vuoto per qualsiasi altro tipo di CP.

Età all'intervento - derivata dalla differenza in anni tra la data dell'intervento e la data di nascita.

ROM misurato mediante goniometro

Estensione del ginocchio, assume valori compresi tra 0 e -90 Dorsiflessione della caviglia, assume valori compresi tra -45 e 45 Tre variabili di fallimento dicotomizzate

Una variabile indicatore per l'estensione del ginocchio ≤ -10° Una variabile indicatore per la dorsiflessione della caviglia ≥ 20° Una variabile indicatore per la dorsiflessione della caviglia ≤ 0 Spasticità misurata secondo la scala Ashworth da 0 a 4 (Bohannon et al. 1987).

Misura di prova

Poiché si tratta di uno studio basato su registri, la dimensione del campione è impostata in base alla progettazione. Dall'esame dei dati del registro, stimiamo che circa 200 bambini soddisferanno i criteri di inclusione. Con una deviazione standard approssimativa nella dorsiflessione della caviglia di 11 gradi, saremo in grado di rilevare una differenza media tra i gruppi di 3,1 gradi, al livello alfa di 0,05 per un test T a due code, con una potenza dell'80%. Questo è al di sotto della minima differenza clinica importante (MICD) e al di sotto dell'errore di misurazione del goniometro, ovvero 5 gradi (Konor et al. 2012). Per i tassi di fallimento, stimiamo che ci saranno circa 100 eventi per il nostro endpoint composito secondario, il che significa che saremo in grado di rilevare un rapporto di tasso di rischio di 1,8 al livello alfa di 0,05 per un test di log rank, con una potenza di 0,8 .

Tempistica delle analisi

L'analisi finale dei dati verrà avviata quando

Dal registro CPUP sono stati estratti i dati, comprensivi di tutte le visite fino al giorno dell'estrazione.

Il tipo e il livello dell'intervento chirurgico sono stati convalidati da un esperto in materia utilizzando le cartelle cliniche dei pazienti.

I dati rimanenti sono stati convalidati e ripuliti da un esperto in materia. I dati sono stati trasferiti in un file di analisi e inviati allo statistico.

Covariate e sottogruppi

Covariate Le covariate che si presume influenzino gli endpoint primari e secondari sono sesso, età al momento dell'intervento chirurgico, ROM al basale di ginocchio e caviglia, livello di spasticità al basale: Ashworth, livello GMFCS e sottotipo CP: paralisi cerebrale spastica unilaterale (USCP) vs paralisi cerebrale spastica bilaterale (BSCP).

Fattori confondenti L'insieme delle covariate utilizzate per l'aggiustamento del confondimento è selezionato in base al criterio della causa disgiuntiva. Qui, le covariate che influenzano l'esito e/o l'esposizione, ovvero la scelta dell'intervento chirurgico, (età all'intervento, ROM al basale, spasticità al basale, livello GMFCS) e le covariate che si presume influenzino l'esposizione, ovvero la scelta dell'intervento chirurgico, (età al chirurgia, ROM basale, spasticità basale, livello GMFCS e sottodiagnosi) saranno inclusi nel modello finale.

Sottogruppi Si ipotizza che i risultati della chirurgia dipendano dallo specifico sottotipo CP del bambino, operazionalizzato nel presente studio come USCP o BSCP. Pertanto, l'analisi dell'interazione intesa a identificare i modificatori degli effetti del trattamento viene eseguita utilizzando il suptipo CP, raggruppato di conseguenza . Tuttavia, questa analisi sarà di natura esplorativa, poiché lo studio è probabilmente sottodimensionato per rilevare questi effetti di interazione.

I dati mancanti sulle covariate verranno ignorati se, se combinati su tutte le covariate, la proporzione mancante in qualsiasi covariata costituisce meno del 5%. Se la proporzione mancante supera il 5 percento, verrà eseguita un'analisi di sensibilità utilizzando l'attribuzione multipla mediante equazioni concatenate che imputano la covariata mancante e i dati di risultato.

Test multipli

Nessun aggiustamento per la molteplicità verrà eseguito nello studio attuale, poiché è di natura osservativa ed esplorativa (Bender et al. 2001).

Variabili derivate

Due variabili saranno derivate dai dati dello studio

La variabile di raggruppamento chirurgico primario verrà creata sulla base dei dati estratti dal registro CPUP, dove vengono registrate le informazioni chirurgiche tra cui la data e il tipo di intervento chirurgico. Qui verranno inseriti tutti i dati di tutte le visite fino al giorno dell'estrazione. Il tipo e il livello dell'intervento chirurgico sono stati recentemente convalidati. I pazienti saranno divisi in 3 sottogruppi a seconda del tipo e del livello di intervento chirurgico al gastrocsoleo.

La variabile di risultato, "fallimento", utilizzata per l'endpoint composito secondario; "la proporzione di pazienti con fallimento", verrà creata utilizzando le variabili dicotomizzate basate sull'estensione del ginocchio, la dorsiflessione della caviglia come definita, da una qualsiasi delle valutazioni valide per ciascun partecipante allo studio. Se una qualsiasi delle variabili di una qualsiasi delle valutazioni valide ha indicato un fallimento, la variabile assume il valore 1, in caso contrario, assume il valore 0. Le valutazioni valide sono state definite come qualsiasi valutazione tra il giorno dell'intervento e la fine del follow -up, che non segue una valutazione precedente in cui è stato rilevato un errore.

Analisi

I dati di riferimento saranno riassunti stratificati per gruppo chirurgico. N, Media, Deviazione standard, Minimo e Massimo riassumono le variabili continue, mentre il numero e la percentuale riassumono le variabili di efficacia categoriale. I dati sugli esiti del ROM saranno descritti utilizzando grafici spagehetti con medie di gruppo aggiunte e risultati di sopravvivenza descritti utilizzando curve di fallimento. I riepiloghi dei dati sugli esiti saranno stratificati per gruppi di sottodiagnosi, USCP e BSCP, ai fini dell'analisi esplorativa delle differenze nei risultati chirurgici.

Le analisi degli esiti primari continui, flessione del ginocchio e dorsiflessione della caviglia, saranno eseguite utilizzando la modellazione lineare a effetti misti come descritto di seguito. Le differenze nello sviluppo medio nel tempo di follow-up saranno testate utilizzando un test del rapporto di verosimiglianza a una coda al livello di significatività del 5%.

Gli endpoint secondari saranno valutati utilizzando metodi di analisi della sopravvivenza, come le stime di Kaplan Meier delle curve di fallimento insieme agli intervalli di confidenza e le analisi di regressione di Cox, come descritto di seguito, saranno testate utilizzando un test del rapporto di verosimiglianza a una coda al livello di significatività del 5%.

La variazione delle differenze tra i gruppi chirurgici che confrontano i sottogruppi USCP e BSCP, sarà esplorata in un'analisi dell'interazione utilizzando l'analisi di regressione lineare a effetti misti, anch'essa definita di seguito.