Detekce ischemie myokardu s kombinovaným protokolem kardiovaskulární magnetické rezonance a biomarkerů

Kategorie studie a zdůvodnění: Tento test spadá do kategorie rizika A, protože zdravotnický prostředek nese značku shody a je s ním v klinické praxi dlouhodobě zacházeno v souladu s návodem k použití. Léky se také léta používají v klinické praxi.

Východiska a zdůvodnění: Pro diagnostiku ICHS v současné době disponujeme sofistikovanými zobrazovacími technikami včetně kardiovaskulární magnetické rezonance (CMR). V klinické praxi se často setkáváme s následujícími problémy: Za prvé, z důvodu jejich dostupnosti a rostoucí nejistoty v populaci jsou zobrazovací modality stále více využívány, a to i u pacientů s nízkou předtestovou pravděpodobností přítomnosti ICHS, což je spojeno s vysokými náklady . Za druhé, diagnostická přesnost technik není ani dokonalá, ani ekvivalentní mezi jednotlivými modalitami a existuje inherentní riziko testování.

Posouzení rizika a přínosu: Poměr přínosu a rizika pro naše pacienty je vysoký, protože neexistují žádná specifická rizika související se studií. Riziko studie zahrnuje rizika samotného zkušebního zásahu (zátěžové testování CMR a zavedení žilního vstupu s odběry krve) i riziko neoprávněného přístupu k datům prostřednictvím třetích stran nebo nechtěné identifikace účastníků. Přínosem této studie může být zlepšení zátěžového testování CMR pro lepší diagnostickou přesnost tak, aby nedošlo k vynechání relevantní ischemie nebo pacienti zbytečně nepodstupovali koronarografii.

Primární koncový bod:

Kombinovaný zátěžový test MR vs. standardní protokol zátěžového testu CMR. Jako primární analýzu porovnáme relativní počet pozitivních případů ICHS identifikovaných testem CMR (počet pacientů pozitivních na CMR a následně pozitivních na angiografii jako podíl z celkového počtu pacientů v randomizační skupině).

Sekundární koncové body:

• Tolerance pacientů testu s použitím modifikovaného skóre komfortu v Glasgow.
• Počet rehospitalizací, kardiálních intervencí, akutního infarktu myokardu a úmrtí v obou zátěžových protokolech CMR po 12 měsících sledování.

Design studie: Prospektivní, randomizovaná, dvouramenná kontrolovaná, monocentrická, národní studie.

Statistická hlediska: Úplný soubor dat analýzy (FAS) sestává ze všech pacientů, kteří podepsali informovaný souhlas a podstoupili zátěžový test CMR, jak je popsáno pro skupinu Primární analýza Jako primární analýza porovná zkoušející relativní počet pozitivních případů ICHS. identifikovaných CMR testem (počet pacientů pozitivních na CMR a následně pozitivních na angiografii jako podíl z celkového počtu pacientů v randomizační skupině). Výzkumník porovná tyto proporce pomocí testu chí-kvadrát. Za předpokladu stejné prevalence ICHS v každé skupině, v důsledku randomizace beroucí v úvahu rizikové faktory jako stratifikační faktory, bude rozdíl v podílu skutečně pozitivních případů ve srovnání s angiografií znamenat, že existuje rozdíl v citlivosti screeningového protokolu.

Sekundární analýzy

Budou hodnoceny následující sekundární koncové body:

1. Proveditelnost zátěžového zátěžového testování CMR v klinické praxi
2. Ověření klinické předtestové pravděpodobnosti na základě posouzení ošetřujícím lékařem a hs-cTn.
3. Incidence rehospitalizace, srdečních intervencí, akutního infarktu myokardu a úmrtí v obou zátěžových protokolech CMR po 12 měsících sledování.
4. Rozdíly mezi cvičením a farmakologickými CMR perfuzními skeny.

První sekundární cílový bod bude hodnocen deskriptivně pomocí výsledků hlášených pacientem a lékařem.

Pro vyšetření druhého sekundárního cíle zkoušející popíše počet pozitivních případů na angiografii zjištěných hodnocením lékaře a hs-cTn v každé ze skupin (hs-cTn pouze v intervenční skupině). Zkoušející porovná číslo s protokolem úplného zátěžového testu v každé skupině pomocí testu chí-kvadrát.

Jako závěrečnou sekundární analýzu zkoušející posoudí souvislost mezi výsledkem testu CMR a skupinou (s přidáním interakce mezi dvěma proměnnými) a časem do následujících výsledných událostí:

• Rehospitalizace
• Srdeční intervence
• Akutní infarkt myokardu
• Smrt z kardiovaskulárních příčin
• Smrt z jakékoli příčiny

Vyšetřovatel použije Coxovy proporcionální modely nebezpečí, aby zjistil, zda existuje souvislost mezi časem ke každé z výše uvedených událostí, výsledkem testu CMR a rozdělením do skupin. Kovarianty, které je třeba k těmto modelům přidat, budou posouzeny v pozdější fázi.

Racionální velikost vzorku je vysvětlena níže.

Počet účastníků s odůvodněním: Velikost vzorku byla stanovena pomocí metody převzorkování, aby bylo možné ukázat rozdíl v podílu pacientů s ICHS na angiografii v obou skupinách. Výzkumník vyhodnotil různé velikosti vzorků a každá velikost vzorku, ni=1,...,131 = 350, ..., 1000, byla vyhodnocena simulací R = 10000 krát ni jednotlivých pacientů. Simulované soubory dat měly na základě dostupné literatury následující charakteristiky:

• Pacienti jsou randomizováni 1:1 do dvou různých skupin
• V kontrolní skupině má 20 % pacientů ve screeningovém testu indikaci ischemie a podstoupilo angiografii.
• Předpokládalo se, že pozitivní prediktivní hodnota pro obě skupiny je rovna 92 ​​%.
• V intervenční skupině byl předpokládán podíl pacientů s indikací ischemie 30 %. To znamená, že zkoušející předpokládal, že přidání dvou dodatečných testů vedlo k 10 % více pacientů s indikací ischemie během screeningu.

V každém simulovaném souboru dat výzkumník porovnával podíl skutečně pozitivních výsledků (tj. pacientů s indikací ischemie na screeningovém testu a pozitivní angiografii) v celkové skupině mezi dvěma skupinami pomocí chí-kvadrát testu. Pro každý model byla odvozena p-hodnota, aby bylo možné posoudit, zda existuje rozdíl v poměru mezi těmito dvěma skupinami. Výzkumník nastavil pravděpodobnost chyby typu I, α, na 0,05 a zkoumal vliv pravděpodobností chyby typu II, β, 0,20 a 0,10 na velikost vzorku. Nulová hypotéza, žádný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami, byla zamítnuta, pokud p-hodnota chí-kvadrát testu byla nižší než a.

Obrázek 6 ukazuje, jak velikost vzorku závisí na prevalenci pozitivních screeningových testů v intervenční skupině, s pravděpodobností pozitivního screeningového testu 20 % v kontrolní skupině a pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 92 % v obou skupinách. Při odhadovaném poklesu o 10 % by mělo být přijato celkem 772 pacientů, abychom mohli se silou 80 % (tj. v 80 ze 100 simulovaných studií) a hladinou významnosti 0,05 (α) ukázat rozdíl v podíl skutečných pozitiv mezi těmito dvěma skupinami.

Intervence studie: Všichni pacienti, kteří budou odesláni na CMR k vyhodnocení hemodynamicky relevantní ischemie myokardu a kteří jsou schopni cvičit, budou randomizováni buď do CMR standardního stresu s použitím Regadenosonu, nebo do CMR kombinovaného zátěžového protokolu s použitím cvičení a Regadenosonového stresu v kombinaci s měřením hs-cTn.

Délka studia: Zařazení do studia je plánováno na 2 roky.