Rilevazione dell'ischemia miocardica con un protocollo combinato di risonanza magnetica cardiovascolare e biomarcatori

Categoria di studio e fondamento logico: questo test rientra nella categoria di rischio A, poiché il dispositivo medico reca un marchio di conformità ed è maneggiato nella pratica clinica per un lungo periodo di tempo in conformità con le istruzioni per l'uso. I farmaci sono stati utilizzati anche nella routine clinica per anni.

Sfondo e logica: per la diagnosi di CAD, attualmente disponiamo di sofisticate tecniche di imaging tra cui la risonanza magnetica cardiovascolare (CMR). Nella routine clinica, incontriamo spesso i seguenti problemi: in primo luogo, a causa della loro disponibilità e della crescente incertezza nella popolazione, le modalità di imaging sono sempre più utilizzate, anche in pazienti con una bassa probabilità pre-test per la presenza di CAD, che è associata a costi elevati . In secondo luogo, l'accuratezza diagnostica delle tecniche non è né perfetta né equivalente tra le modalità e vi è un rischio intrinseco di test.

Valutazione rischio/beneficio: il rapporto rischio/beneficio per i nostri pazienti è elevato, in quanto non vi sono rischi specifici correlati allo studio. Il rischio di uno studio include i rischi dell'intervento sperimentale stesso (stress test CMR e inserimento di un accesso venoso con prelievi di sangue) nonché il rischio di accesso non autorizzato ai dati tramite terze parti o identificazione indesiderata dei partecipanti. Il vantaggio di questo studio potrebbe essere un miglioramento dello stress test CMR per una migliore accuratezza diagnostica in modo che l'ischemia rilevante non venga persa o che i pazienti non vengano sottoposti ad angiografia coronarica inutilmente.

Punto finale principale:

Test di stress combinato MR vs protocollo di stress test standard CMR. Come analisi primaria, confronteremo il numero relativo di casi positivi di CAD identificati dal test CMR (numero di pazienti positivi su CMR e positivi consecutivi su angiografia come proporzione del numero totale di pazienti nel gruppo di randomizzazione).

Endpoint secondari:

• Tolleranza dei pazienti del test utilizzando il punteggio di comfort di Glasgow modificato.
• Numero di riospedalizzazione, interventi cardiaci, infarto miocardico acuto e morte in entrambi i protocolli di stress CMR dopo 12 mesi di follow-up.

Disegno dello studio: studio prospettico, randomizzato, controllato a due bracci, monocentrico, nazionale.

Considerazioni statistiche: il set completo di dati di analisi (FAS) è costituito da tutti i pazienti che hanno firmato il consenso informato e sono stati sottoposti allo stress test CMR come descritto per il gruppo Analisi primaria Come analisi primaria, lo sperimentatore confronterà il numero relativo di casi positivi di CAD identificati dal test CMR (numero di pazienti positivi alla CMR e consecutivi positivi all'angiografia come percentuale del numero totale di pazienti nel gruppo di randomizzazione). L'investigatore confronterà queste proporzioni usando un test del chi quadrato. Assumendo un'uguale prevalenza di CAD in ciascun gruppo, a causa della randomizzazione che tiene conto dei fattori di rischio come fattori di stratificazione, una differenza nella proporzione di casi veri positivi rispetto all'angiografia, significherà che esiste una differenza nella sensibilità del protocollo di screening.

Analisi secondarie

Saranno valutati i seguenti endpoint secondari:

1. Fattibilità del test da sforzo da sforzo CMR nella routine clinica
2. Verifica della probabilità clinica pre-test sulla base della valutazione del medico curante e hs-cTn.
3. Incidenza di riospedalizzazione, interventi cardiaci, infarto miocardico acuto e morte in entrambi i protocolli di stress CMR dopo 12 mesi di follow-up.
4. Differenze tra scansioni di perfusione CMR da sforzo e farmacologiche.

Il primo endpoint secondario sarà valutato in modo descrittivo utilizzando i risultati riportati dal paziente e dal medico.

Per indagare il secondo obiettivo secondario, lo sperimentatore descriverà il numero di casi positivi all'angiografia riscontrati dalla valutazione del medico e hs-cTn, rispettivamente in ciascuno dei gruppi (hs-cTn solo nel gruppo di intervento). L'investigatore confronterà il numero con il protocollo completo dello stress test all'interno di ciascun gruppo mediante un test del chi quadrato.

Come analisi secondaria finale, lo sperimentatore valuterà l'associazione tra il risultato del test CMR e il gruppo (con l'aggiunta dell'interazione tra le due variabili) e il tempo ai seguenti eventi di esito:

• Riospedalizzazione
• Intervento cardiaco
• Infarto miocardico acuto
• Morte per cause cardiovascolari
• Morte per qualsiasi causa

Lo sperimentatore utilizzerà i modelli di rischio proporzionale di Cox per indagare se esiste un'associazione tra il tempo a ciascuno degli eventi sopra menzionati, il risultato del test CMR e l'assegnazione del gruppo. Le covariate che devono essere aggiunte a questi modelli saranno valutate in una fase successiva.

Il razionale della dimensione del campione è spiegato di seguito.

Numero di partecipanti con motivazione: la dimensione del campione è stata determinata utilizzando un metodo di ricampionamento per poter mostrare una differenza nella proporzione di pazienti con CAD all'angiografia nei due gruppi. Lo sperimentatore ha valutato diverse dimensioni del campione e ciascuna dimensione del campione, ni=1,...,131 = 350, ..., 1000, è stata valutata simulando R = 10000 volte ni singoli pazienti. I set di dati simulati avevano le seguenti caratteristiche, sulla base della letteratura disponibile:

• I pazienti sono randomizzati 1:1 nei due diversi gruppi
• Nel gruppo di controllo, il 20% dei pazienti ha un'indicazione di ischemia nel test di screening ed è stato sottoposto ad angiografia.
• Si presumeva che il valore predittivo positivo per entrambi i gruppi fosse uguale al 92%.
• Nel gruppo di intervento si presumeva che la percentuale di pazienti con un'indicazione di ischemia fosse del 30%. Ciò significa che lo sperimentatore ha ipotizzato che l'aggiunta dei due test aggiuntivi abbia portato al 10% in più di pazienti con un'indicazione di ischemia durante lo screening.

In ogni serie di dati simulati, il ricercatore ha confrontato la proporzione di veri positivi (ad es. pazienti con indicazione di ischemia al test di screening e angiografia positiva) nel gruppo totale tra i due gruppi utilizzando un test Chi-quadrato. Il valore p è stato derivato per ciascun modello per valutare se vi fosse una differenza in proporzione tra i due gruppi. Il ricercatore ha impostato la probabilità di errore di tipo I, α, a 0,05, ed ha esaminato l'effetto delle probabilità di errore di tipo II, β, 0,20 e 0,10 sulla dimensione del campione. L'ipotesi nulla, nessuna differenza tra i due gruppi, è stata respinta se il valore p del test Chi-quadrato era inferiore a α.

La Figura 6 mostra come la dimensione del campione dipenda dalla prevalenza di test di screening positivi nel gruppo di intervento, con una probabilità di un test di screening positivo del 20% nel gruppo di controllo e un valore predittivo positivo (PPV) del 92% in entrambi i gruppi. Con un abbandono stimato del 10%, dovrebbe essere reclutato un totale di 772 pazienti per permetterci con una potenza dell'80% (cioè in 80 studi simulati su 100) e un livello di significatività di 0,05 (α) di mostrare una differenza in la proporzione di veri positivi tra i due gruppi.

Interventi dello studio: tutti i pazienti, che verranno inviati al CMR per la valutazione dell'ischemia miocardica rilevante emodinamica e che sono in grado di esercitare, saranno randomizzati allo stress standard CMR utilizzando Regadenoson o al protocollo di stress combinato CMR utilizzando l'esercizio e lo stress Regadenoson in combinazione con misure hs-cTn.

Durata dello studio: l'inclusione nello studio è prevista per 2 anni.