结合心血管磁共振和生物标志物方案进行心肌缺血检测

研究类别和理由：该测试属于风险类别 A，因为医疗器械带有合格标志，并且根据使用说明在临床实践中长期使用。 这些药物也已在临床常规中使用多年。

背景和基本原理：对于 CAD 的诊断，我们目前采用复杂的成像技术，包括心血管磁共振 (CMR)。 在临床常规中，我们经常遇到以下问题：首先，由于它们的可用性和人群中不确定性的增加，越来越多地使用成像模式，即使是在 CAD 存在的预测试概率较低的患者中，这与高成本相关. 其次，这些技术的诊断准确性既不完美也不等同于不同模式，并且存在固有的测试风险。

风险/收益评估：我们患者的收益/风险关系很高，因为没有特定的研究相关风险。 研究的风险包括试验干预本身的风险（CMR 压力测试和插入采血的静脉通路）以及通过第三方未经授权访问数据或意外识别参与者的风险。 这项研究的好处可能是改进 CMR 负荷测试以提高诊断准确性，从而不会遗漏相关的缺血或患者不会进行不必要的冠状动脉造影。

主要终点：

MR 组合压力测试与 CMR 标准压力测试协议。 作为主要分析，我们将比较通过 CMR 检测确定的 CAD 阳性病例的相对数量（CMR 检测呈阳性和血管造影连续呈阳性的患者数量占随机化组患者总数的比例）。

次要终点：

• 患者对使用修改后的格拉斯哥舒适度评分的测试的耐受性。
• 在 12 个月的随访后，两种 CMR 负荷方案中的再住院、心脏干预、急性心肌梗死和死亡人数。

研究设计：前瞻性、随机、双臂对照、单中心、全国性研究。

统计考虑：完整分析数据集 (FAS) 由所有签署知情同意书并接受 CMR 压力测试的患者组成 主要分析 作为主要分析，研究者将比较 CAD 阳性病例的相对数量通过 CMR 测试确定（CMR 阳性和血管造影连续阳性的患者人数占随机化组患者总数的比例）。 研究人员将使用卡方检验比较这些比例。 假设每组中 CAD 的患病率相同，由于随机化将危险因素考虑为分层因素，与血管造影相比，真阳性病例比例的差异将意味着筛查方案的敏感性存在差异。

二次分析

将评估以下次要终点：

1. CMR运动负荷试验在临床常规中的可行性
2. 根据主治医师的评估和 hs-cTn 验证临床预测试概率。
3. 在 12 个月的随访后，两种 CMR 负荷方案中的再住院、心脏干预、急性心肌梗死和死亡的发生率。
4. 运动和药物 CMR 灌注扫描之间的差异。

第一个次要终点将使用患者报告和医生报告的结果进行描述性评估。

为了调查第二个次要目标，研究者将分别描述每组（干预组仅 hs-cTn）中医生评估发现的血管造影阳性病例数和 hs-cTn。 研究人员将通过卡方检验将数量与每组内的完整压力测试协议进行比较。

作为最终的二次分析，研究者将评估 CMR 测试结果与组（加上两个变量之间的交互作用）与发生以下结果事件的时间之间的关联：

• 再住院
• 心脏介入
• 急性心肌梗塞
• 因心血管原因死亡
• 因任何原因死亡

研究者将使用 Cox 比例风险模型来调查上述每个事件发生的时间与 CMR 测试结果和组分配之间是否存在关联。 需要添加到这些模型中的协变量将在稍后阶段进行评估。

样本量的合理性解释如下。

具有基本原理的参与者人数：使用重采样方法确定样本量，以便能够显示两组血管造影中 CAD 患者比例的差异。 研究者评估了不同的样本量，每个样本量，ni=1，...，131 = 350，...，1000，通过模拟 R = 10000 次 ni 个体患者进行评估。 根据现有文献，模拟数据集具有以下特征：

• 患者以 1:1 的比例随机分配到两个不同的组
• 在对照组中，20% 的患者在筛查试验中有缺血指征并接受了血管造影。
• 假设两组的阳性预测值相等，均为 92%。
• 在干预组中，有缺血指征的患者比例假定为 30%。 这意味着研究人员假设增加两个额外的测试会导致 10% 以上的患者在筛选期间有缺血指征。

在每个模拟数据集中，研究者比较了真阳性的比例（即 筛选试验中有缺血指征和血管造影阳性的患者）在两组总组中使用卡方检验。 为每个模型导出 p 值，以评估两组之间的比例是否存在差异。 研究人员将 I 类错误概率 α 设置为 0.05，并检查了 II 类错误概率 β、0.20 和 0.10 对样本量的影响。 如果卡方检验的 p 值低于 α，则拒绝原假设（两组之间没有差异）。

图 6 显示了样本量如何取决于干预组中筛查试验阳性的流行率，对照组中筛查试验阳性的概率为 20%，两组的阳性预测值 (PPV) 均为 92%。 估计有 10% 的辍学率，总共应招募 772 名患者，以使我们具有 80% 的功效（即 100 项模拟研究中的 80 项）和 0.05 (α) 的显着性水平来显示差异两组之间真阳性的比例。

研究干预：将被送往 CMR 以评估与血液动力学相关的心肌缺血并且能够运动的所有患者将被随机分配到使用 Regadenoson 的 CMR 标准负荷或结合使用运动和 Regadenoson 负荷的 CMR 联合负荷方案与 hs-cTn 测量。

研究持续时间：研究纳入计划为 2 年。