Wykrywanie niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą połączonego protokołu magnetycznego rezonansu sercowo-naczyniowego i biomarkera

Kategoria badania i uzasadnienie: Ten test należy do kategorii ryzyka A, ponieważ wyrób medyczny nosi znak zgodności i jest używany w praktyce klinicznej przez długi czas zgodnie z instrukcją użytkowania. Leki te są również stosowane w praktyce klinicznej od lat.

Tło i uzasadnienie: Do diagnozowania CAD dysponujemy obecnie zaawansowanymi technikami obrazowania, w tym rezonansem magnetycznym układu sercowo-naczyniowego (CMR). W rutynie klinicznej często napotykamy na następujące problemy: Po pierwsze, ze względu na ich dostępność i rosnącą niepewność w populacji, coraz częściej stosuje się metody obrazowania, nawet u pacjentów z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia CAD, co wiąże się z wysokimi kosztami . Po drugie, dokładność diagnostyczna technik nie jest ani doskonała, ani równoważna między modalnościami, a ponadto istnieje nieodłączne ryzyko testowania.

Ocena ryzyka/korzyści: Stosunek korzyści do ryzyka dla naszych pacjentów jest wysoki, ponieważ nie ma określonego ryzyka związanego z badaniem. Ryzyko badania obejmuje ryzyko samej interwencji badawczej (testy warunków skrajnych CMR i wprowadzenie dostępu żylnego z pobraniem krwi), a także ryzyko nieupoważnionego dostępu do danych przez osoby trzecie lub niechcianą identyfikację uczestników. Korzyścią z tego badania może być ulepszenie testów obciążeniowych CMR w celu uzyskania lepszej dokładności diagnostycznej, tak aby nie przeoczyć istotnego niedokrwienia lub niepotrzebnie poddawać pacjentów koronarografii.

Główny punkt końcowy:

Połączony test warunków skrajnych MR a standardowy protokół testu warunków skrajnych CMR. Jako podstawową analizę porównamy względną liczbę dodatnich przypadków CAD zidentyfikowanych w teście CMR (liczba pacjentów z dodatnim wynikiem CMR i kolejnymi pozytywnymi wynikami angiografii jako odsetek całkowitej liczby pacjentów w grupie randomizowanej).

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Tolerancja testu przez pacjentów przy użyciu zmodyfikowanej skali komfortu Glasgow.
• Liczba rehospitalizacji, interwencji kardiologicznych, ostrego zawału mięśnia sercowego i zgonów w obu protokołach obciążeniowych CMR po 12 miesiącach obserwacji.

Projekt badania: Prospektywne, randomizowane, dwuramienne kontrolowane, monocentryczne badanie krajowe.

Kwestie statystyczne: Pełny zestaw danych do analizy (FAS) obejmuje wszystkich pacjentów, którzy podpisali świadomą zgodę i przeszli test warunków skrajnych CMR zgodnie z opisem dla grupy Analiza pierwotna W ramach analizy pierwotnej badacz porówna względną liczbę dodatnich przypadków CAD zidentyfikowane za pomocą testu CMR (liczba pacjentów z dodatnim wynikiem CMR i kolejnymi pozytywnymi wynikami angiografii jako odsetek całkowitej liczby pacjentów w grupie randomizowanej). Badacz porówna te proporcje za pomocą testu chi-kwadrat. Zakładając równą częstość występowania CAD w każdej grupie, ze względu na randomizację uwzględniającą czynniki ryzyka jako czynniki stratyfikacyjne, różnica w odsetku przypadków prawdziwie dodatnich w porównaniu z angiografią będzie oznaczać różnicę w czułości protokołu skriningowego.

Analizy wtórne

Ocenione zostaną następujące drugorzędowe punkty końcowe:

1. Wykonalność testu wysiłkowego CMR w rutynie klinicznej
2. Weryfikacja prawdopodobieństwa klinicznego przed testem na podstawie oceny lekarza prowadzącego i hs-cTn.
3. Częstość rehospitalizacji, interwencji kardiologicznych, ostrego zawału mięśnia sercowego i zgonów w obu protokołach obciążeniowych CMR po 12 miesiącach obserwacji.
4. Różnice między wysiłkowym a farmakologicznym skanem perfuzji CMR.

Pierwszy drugorzędowy punkt końcowy zostanie oceniony opisowo na podstawie wyników zgłoszonych przez pacjentów i lekarzy.

W celu zbadania drugiego celu drugorzędowego badacz opisze liczbę dodatnich przypadków w angiografii stwierdzonych w ocenie lekarza i hs-cTn odpowiednio w każdej z grup (hs-cTn tylko w grupie interwencyjnej). Badacz porówna liczbę z pełnym protokołem testu warunków skrajnych w każdej grupie za pomocą testu chi-kwadrat.

W ramach końcowej analizy wtórnej badacz oceni związek między wynikiem testu CMR a grupą (z dodaniem interakcji między dwiema zmiennymi) oraz czas do następujących zdarzeń końcowych:

• Ponowna hospitalizacja
• Interwencja kardiologiczna
• Ostry zawał mięśnia sercowego
• Śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Śmierć z jakiejkolwiek przyczyny

Badacz użyje modeli proporcjonalnego hazardu Coxa, aby zbadać, czy istnieje związek między czasem wystąpienia każdego z wyżej wymienionych zdarzeń a wynikiem testu CMR i przydziałem do grupy. Współzmienne, które należy dodać do tych modeli, zostaną ocenione na późniejszym etapie.

Racjonalne wielkości próby wyjaśniono poniżej.

Liczba uczestników z uzasadnieniem: Wielkość próby została określona przy użyciu metody ponownego próbkowania, aby móc wykazać różnicę w odsetku pacjentów z CAD w angiografii w obu grupach. Badacz ocenił różne wielkości próbek i każdą wielkość próby, ni=1,...,131 = 350,...,1000, oceniono przez symulację R=10000 razy ni poszczególnych pacjentów. Symulowane zestawy danych miały następujące cechy, w oparciu o dostępną literaturę:

• Pacjenci są losowo przydzielani w stosunku 1:1 do dwóch różnych grup
• W grupie kontrolnej 20% pacjentów miało w badaniu przesiewowym wskazanie niedokrwienia i zostało poddanych angiografii.
• Przyjęto, że dodatnia wartość predykcyjna dla obu grup wynosi 92%.
• W grupie interwencyjnej przyjęto, że odsetek pacjentów ze wskazaniem niedokrwienia wynosi 30%. Oznacza to, że badacz założył, że dodanie dwóch dodatkowych testów spowodowało 10% więcej pacjentów ze wskazaniem niedokrwienia podczas badania przesiewowego.

W każdym symulowanym zestawie danych badacz porównywał odsetek wyników prawdziwie dodatnich (tj. pacjentów ze wskazaniem niedokrwienia w teście przesiewowym i dodatnim wynikiem angiografii) w całej grupie między dwiema grupami przy użyciu testu chi-kwadrat. Wartość p została wyprowadzona dla każdego modelu, aby ocenić, czy istnieje różnica w proporcjach między dwiema grupami. Badacz ustalił prawdopodobieństwo błędu typu I, α, na 0,05 i zbadał wpływ prawdopodobieństw błędu typu II, β, 0,20 i 0,10 na wielkość próby. Hipoteza zerowa, mówiąca o braku różnic między dwiema grupami, została odrzucona, jeśli wartość p testu chi-kwadrat była niższa niż α.

Rycina 6 pokazuje, jak wielkość próby zależy od częstości występowania pozytywnych testów przesiewowych w grupie interwencyjnej, z prawdopodobieństwem pozytywnego testu przesiewowego wynoszącym 20% w grupie kontrolnej i pozytywną wartością predykcyjną (PPV) wynoszącą 92% w obu grupach. Przy szacowanym odrzuceniu wynoszącym 10% należy zrekrutować ogółem 772 pacjentów, aby z mocą 80% (tj. proporcja wyników prawdziwie dodatnich między dwiema grupami.

Interwencje w badaniu: Wszyscy pacjenci, którzy zostaną wysłani do CMR w celu oceny istotnego hemodynamicznie niedokrwienia mięśnia sercowego i którzy są w stanie wykonywać ćwiczenia, zostaną losowo przydzieleni albo do standardowego obciążenia CMR z użyciem Regadenozonu, albo do połączonego protokołu obciążenia CMR z użyciem ćwiczeń fizycznych i obciążenia Regadenozonem w połączeniu z pomiarami hs-cTn.

Czas trwania badania: Włączenie do badania planowane jest na 2 lata.