Påvisning af myokardieiskæmi med en kombineret kardiovaskulær magnetisk resonans og biomarkørprotokol

Undersøgelseskategori og begrundelse: Denne test falder ind under risikokategori A, da det medicinske udstyr bærer et overensstemmelsesmærke og håndteres i klinisk praksis over en længere periode i overensstemmelse med brugsanvisningen. Lægemidlerne har også været i brug i klinisk rutine i årevis.

Baggrund og begrundelse: Til diagnosticering af CAD råder vi i øjeblikket over sofistikerede billeddannelsesteknikker, herunder kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR). I den kliniske rutine støder vi ofte på følgende problemer: For det første, på grund af deres tilgængelighed og stigende usikkerhed i befolkningen, anvendes billeddiagnostiske modaliteter i stigende grad, selv hos patienter med en lav prætestsandsynlighed for tilstedeværelsen af ​​CAD, hvilket er forbundet med høje omkostninger . For det andet er den diagnostiske nøjagtighed af teknikkerne hverken perfekt eller ækvivalent mellem modaliteter, og der er en iboende testrisiko.

Risiko/benefit-vurdering: Benefit/risiko-forholdet for vores patienter er højt, da der ikke er nogen specifikke undersøgelsesrelaterede risici. Risikoen ved en undersøgelse omfatter risici ved selve forsøgsinterventionen (CMR-stresstest og indsættelse af en venøs adgang med blodopsamlinger) samt risikoen for uautoriseret dataadgang gennem tredjeparter eller uønsket identifikation af deltagere. Fordelen ved denne undersøgelse kan være en forbedring af CMR-stresstestning for bedre diagnostisk nøjagtighed, så relevant iskæmi ikke går glip af, eller at patienter ikke gennemgår koronar angiografi unødigt.

Primært endepunkt:

MR kombineret stresstest vs CMR standard stresstestprotokol. Som en primær analyse vil vi sammenligne det relative antal positive tilfælde af CAD identificeret ved CMR-testen (antal patienter positive på CMR og konsekutive positive på angiografi som en andel af det samlede antal patienter i randomiseringsgruppen).

Sekundære endepunkter:

• Patienternes tolerance af testen ved hjælp af modificeret Glasgow-komfortscore.
• Antal genindlæggelser, hjerteindgreb, akut myokardieinfarkt og død i begge CMR-stressprotokoller efter 12 måneders opfølgning.

Studiedesign: Prospektiv, randomiseret, to-arm kontrolleret, monocentrisk, national undersøgelse.

Statistiske overvejelser: Det fulde analysedatasæt (FAS) består af alle patienter, der underskrev det informerede samtykke og gennemgik CMR-stresstesten som beskrevet for gruppen Primæranalyse Som en primær analyse vil investigator sammenligne det relative antal positive tilfælde af CAD identificeret ved CMR-testen (antal patienter positive på CMR og fortløbende positive på angiografi som en andel af det samlede antal patienter i randomiseringsgruppen). Investigatoren vil sammenligne disse proportioner ved hjælp af en chi-kvadrattest. Antages en lige stor forekomst af CAD i hver gruppe, på grund af randomiseringen under hensyntagen til risikofaktorer som stratifikationsfaktorer, vil en forskel i andelen af ​​sande positive tilfælde sammenlignet med angiografi, betyde, at der er en forskel i følsomheden af ​​screeningsprotokollen.

Sekundære analyser

Følgende sekundære endepunkter vil blive evalueret:

1. Gennemførlighed af CMR træningsstresstest i klinisk rutine
2. Verifikation af den kliniske prætestsandsynlighed på baggrund af den behandlende læges vurdering og hs-cTn.
3. Forekomst af genindlæggelse, hjerteindgreb, akut myokardieinfarkt og død i begge CMR-stressprotokoller efter 12 måneders opfølgning.
4. Forskelle mellem træning og farmakologiske CMR-perfusionsscanninger.

Det første sekundære endepunkt vil blive vurderet beskrivende ved hjælp af en patientrapporteret og lægerapporteret udfald.

For at undersøge det andet sekundære mål vil investigator beskrive antallet af positive tilfælde på angiografi fundet ved henholdsvis lægens vurdering og hs-cTn i hver af grupperne (hs-cTn kun i interventionsgruppen). Efterforskeren vil sammenligne antallet med den fulde stresstestprotokol inden for hver gruppe ved en chi-kvadrattest.

Som en sidste sekundær analyse vil investigator vurdere sammenhængen mellem CMR-testresultatet og gruppen (med tilføjelse af interaktionen mellem de to variable) og tiden til følgende udfaldsbegivenheder:

• Genindlæggelse
• Hjerteintervention
• Akut myokardieinfarkt
• Død på grund af kardiovaskulære årsager
• Død på grund af enhver årsag

Efterforskeren vil bruge Cox proportional hazard-modeller til at undersøge, om der er en sammenhæng mellem tidspunktet for hver af de ovennævnte hændelser, samt CMR-testresultatet og gruppetildelingen. Kovariater, der skal tilføjes til disse modeller, vil blive vurderet på et senere tidspunkt.

Rationalet for stikprøvestørrelsen er forklaret nedenfor.

Antal deltagere med begrundelse: Prøvestørrelsen blev bestemt ved hjælp af en resampling-metode for at kunne vise en forskel i andelen af ​​patienter med CAD på angiografi i de to grupper. Investigatoren evaluerede forskellige prøvestørrelser, og hver prøvestørrelse, ni=1,...,131 = 350, ..., 1000, blev evalueret ved at simulere R = 10000 gange ni individuelle patienter. De simulerede datasæt havde følgende karakteristika baseret på tilgængelig litteratur:

• Patienterne randomiseres 1:1 til de to forskellige grupper
• I kontrolgruppen har 20 % af patienterne en indikation på iskæmi i screeningstesten og fik foretaget angiografi.
• Den positive prædiktive værdi for begge grupper blev antaget at være ens på 92 %.
• I interventionsgruppen blev andelen af ​​patienter med indikation af iskæmi antaget at være 30 %. Det betyder, at investigator antog, at tilføjelsen af ​​de to yderligere tests resulterede i 10 % flere patienter med indikation af iskæmi under screeningen.

I hvert simuleret datasæt sammenlignede efterforskeren andelen af ​​sande positive (dvs. patienter med indikation af iskæmi på screeningstesten og positiv angiografi) i den samlede gruppe mellem de to grupper ved hjælp af en Chi-kvadrattest. P-værdien blev udledt for hver model for at vurdere, om der var forskel i forhold mellem de to grupper. Efterforskeren satte type I fejlsandsynligheden, α, til 0,05 og undersøgte effekten af ​​type II fejlsandsynligheder, β, 0,20 og 0,10 på stikprøvestørrelsen. Nulhypotesen, ingen forskel mellem de to grupper, blev forkastet, hvis p-værdien af ​​Chi-kvadrattesten var lavere end α.

Figur 6 viser, hvordan stikprøvestørrelsen afhænger af forekomsten af ​​positive screeningstest i interventionsgruppen, med en sandsynlighed for en positiv screeningtest på 20 % i kontrolgruppen og en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 92 % i begge grupper. Med et estimeret frafald på 10 %, bør i alt 772 patienter rekrutteres, så vi med en styrke på 80 % (dvs. i 80 ud af 100 simulerede undersøgelser) og et signifikansniveau på 0,05 (α) kan vise en forskel i andelen af ​​sande positive mellem de to grupper.

Undersøgelsesinterventioner: Alle patienter, som vil blive sendt til CMR for evaluering af hæmodynamisk relevant myokardieiskæmi, og som er i stand til at træne, vil blive randomiseret enten til CMR standard stress ved brug af Regadenoson eller til CMR kombineret stress protokol ved brug af træning og Regadenoson stress i kombination med hs-cTn målinger.

Studievarighed: Studieinklusionen er planlagt til 2 år.