Detección de isquemia miocárdica con un protocolo combinado de resonancia magnética cardiovascular y biomarcadores

Categoría de estudio y justificación: esta prueba cae en la categoría de riesgo A, ya que el dispositivo médico lleva una marca de conformidad y se manipula en la práctica clínica durante un largo período de tiempo de acuerdo con las instrucciones de uso. Los fármacos también se han utilizado en la rutina clínica durante años.

Antecedentes y justificación: para el diagnóstico de CAD, actualmente disponemos de técnicas de imagen sofisticadas, incluida la resonancia magnética cardiovascular (RMC). En la rutina clínica, a menudo nos encontramos con los siguientes problemas: primero, debido a su disponibilidad y la creciente incertidumbre en la población, las modalidades de imagen se utilizan cada vez más, incluso en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de presencia de CAD, lo que se asocia con altos costos . En segundo lugar, la precisión diagnóstica de las técnicas no es perfecta ni equivalente entre modalidades, y existe un riesgo de prueba inherente.

Evaluación de riesgo/beneficio: La relación beneficio/riesgo para nuestros pacientes es alta, ya que no hay riesgos específicos relacionados con el estudio. El riesgo de un estudio incluye los riesgos de la intervención del ensayo en sí (prueba de esfuerzo con RMC e inserción de un acceso venoso con muestras de sangre), así como el riesgo de acceso no autorizado a los datos por parte de terceros o la identificación no deseada de los participantes. El beneficio de este estudio puede ser una mejora en la prueba de estrés de CMR para una mejor precisión diagnóstica, de modo que no se pase por alto la isquemia relevante o que los pacientes no se sometan a una angiografía coronaria innecesariamente.

Variable principal:

Prueba de estrés combinado MR vs protocolo de prueba de estrés estándar CMR. Como análisis primario, compararemos el número relativo de casos positivos de CAD identificados por la prueba CMR (número de pacientes positivos en CMR y positivos consecutivos en angiografía como proporción del número total de pacientes en el grupo de aleatorización).

Puntos finales secundarios:

• Tolerancia de los pacientes a la prueba utilizando la escala de confort de Glasgow modificada.
• Número de reingresos, intervenciones cardíacas, infarto agudo de miocardio y muerte en ambos protocolos de estrés de RMC a los 12 meses de seguimiento.

Diseño del estudio: Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado de dos brazos, monocéntrico, nacional.

Consideraciones estadísticas: el conjunto de datos de análisis completo (FAS) consta de todos los pacientes que firmaron el consentimiento informado y se sometieron a la prueba de esfuerzo de CMR como se describe para el grupo Análisis primario Como análisis primario, el investigador comparará el número relativo de casos positivos de CAD identificados por la prueba CMR (número de pacientes positivos en CMR y positivos consecutivos en angiografía como proporción del número total de pacientes en el grupo de aleatorización). El investigador comparará estas proporciones utilizando una prueba de chi-cuadrado. Suponiendo una prevalencia igual de EAC en cada grupo, debido a que la aleatorización tuvo en cuenta los factores de riesgo como factores de estratificación, una diferencia en la proporción de casos positivos verdaderos en comparación con la angiografía, significará que hay una diferencia en la sensibilidad del protocolo de detección.

Análisis secundarios

Se evaluarán los siguientes criterios de valoración secundarios:

1. Viabilidad de la prueba de esfuerzo con ejercicio CMR en la rutina clínica
2. Verificación de la probabilidad clínica pretest en base a la valoración del médico tratante y hs-cTn.
3. Incidencia de rehospitalización, intervenciones cardiacas, infarto agudo de miocardio y muerte en ambos protocolos de estrés con RMC tras 12 meses de seguimiento.
4. Diferencias entre el ejercicio y la RMC de perfusión farmacológica.

El primer criterio de valoración secundario se evaluará de forma descriptiva utilizando resultados informados por el paciente y por el médico.

Para investigar el segundo objetivo secundario, el investigador describirá el número de casos positivos en la angiografía encontrados por la evaluación del médico y hs-cTn, respectivamente en cada uno de los grupos (hs-cTn solo en el grupo de intervención). El investigador comparará el número con el protocolo de prueba de esfuerzo completo dentro de cada grupo mediante una prueba de chi-cuadrado.

Como análisis secundario final, el investigador evaluará la asociación entre el resultado de la prueba de CMR y el grupo (con la adición de la interacción entre las dos variables) y el tiempo hasta los siguientes eventos de resultado:

• rehospitalización
• Intervención cardiaca
• Infarto agudo del miocardio
• Muerte por causas cardiovasculares
• Muerte por cualquier causa

El investigador utilizará los modelos de riesgos proporcionales de Cox para investigar si existe una asociación entre el momento de cada uno de los eventos mencionados anteriormente, el resultado de la prueba CMR y la asignación de grupos. Las covariables que deben agregarse a estos modelos se evaluarán en una etapa posterior.

El racional del tamaño de la muestra se explica a continuación.

Número de participantes con justificación: el tamaño de la muestra se determinó mediante un método de remuestreo para poder mostrar una diferencia en la proporción de pacientes con CAD en la angiografía en los dos grupos. El investigador evaluó diferentes tamaños de muestra y cada tamaño de muestra, ni=1,...,131 = 350,..., 1000, se evaluó simulando R = 10000 veces ni pacientes individuales. Los conjuntos de datos simulados tenían las siguientes características, según la literatura disponible:

• Los pacientes se aleatorizan 1:1 a los dos grupos diferentes
• En el grupo control, el 20% de los pacientes tiene indicación de isquemia en la prueba de tamizaje y se les realizó angiografía.
• Se supuso que el valor predictivo positivo para ambos grupos era igual al 92%.
• En el grupo de intervención, se supuso que la proporción de pacientes con indicación de isquemia era del 30%. Esto significa que el investigador asumió que la adición de las dos pruebas adicionales resultó en un 10 % más de pacientes con una indicación de isquemia durante la selección.

En cada conjunto de datos simulados, el investigador comparó la proporción de verdaderos positivos (es decir, pacientes con indicación de isquemia en la prueba de cribado y angiografía positiva) en el grupo total entre los dos grupos mediante una prueba de Chi-cuadrado. Se derivó el valor p para cada modelo para evaluar si había una diferencia en la proporción entre los dos grupos. El investigador fijó la probabilidad de error de tipo I, α, en 0,05 y examinó el efecto de las probabilidades de error de tipo II, β, 0,20 y 0,10 en el tamaño de la muestra. La hipótesis nula, sin diferencia entre los dos grupos, se rechazó si el valor de p de la prueba de Chi-cuadrado era inferior a α.

La figura 6 muestra cómo el tamaño de la muestra depende de la prevalencia de pruebas de detección positivas en el grupo de intervención, con una probabilidad de prueba de detección positiva del 20 % en el grupo control y un valor predictivo positivo (VPP) del 92 % en ambos grupos. Con un abandono estimado del 10 %, se debe reclutar un total de 772 pacientes para permitirnos con un poder del 80 % (es decir, en 80 de 100 estudios simulados) y un nivel de significación de 0,05 (α) para mostrar una diferencia en la proporción de verdaderos positivos entre los dos grupos.

Intervenciones del estudio: todos los pacientes que serán enviados a CMR para la evaluación de la isquemia miocárdica relevante desde el punto de vista hemodinámico y que puedan hacer ejercicio se aleatorizarán al estrés estándar de CMR con Regadenoson o al protocolo de estrés combinado de CMR con ejercicio y estrés de Regadenoson en combinación. con medidas de hs-cTn.

Duración del estudio: la inclusión del estudio está prevista para 2 años.