Detecção de isquemia miocárdica com protocolo combinado de ressonância magnética cardiovascular e biomarcador

Categoria do estudo e justificativa: Este teste se enquadra na categoria de risco A, pois o dispositivo médico possui uma marca de conformidade e é manuseado na prática clínica por um longo período de tempo de acordo com as instruções de uso. As drogas também são usadas na rotina clínica há anos.

Antecedentes e Justificativa: Para o diagnóstico de DAC, atualmente dispomos de técnicas de imagem sofisticadas, incluindo ressonância magnética cardiovascular (RMC). Na rotina clínica, muitas vezes nos deparamos com os seguintes problemas: Primeiro, devido à sua disponibilidade e crescente incerteza na população, as modalidades de imagem são cada vez mais utilizadas, mesmo em pacientes com baixa probabilidade pré-teste para a presença de DAC, que está associada a altos custos . Em segundo lugar, a precisão diagnóstica das técnicas não é perfeita nem equivalente entre as modalidades, e há um risco de teste inerente.

Avaliação de risco/benefício: A relação benefício/risco para nossos pacientes é alta, pois não há riscos específicos relacionados ao estudo. O risco de um estudo inclui os riscos da própria intervenção do estudo (teste de estresse CMR e inserção de um acesso venoso com coletas de sangue), bem como o risco de acesso não autorizado aos dados por terceiros ou identificação indesejada dos participantes. O benefício deste estudo pode ser uma melhoria no teste de estresse de RMC para melhor precisão diagnóstica, de modo que isquemia relevante não seja perdida ou os pacientes não sejam submetidos à angiografia coronária desnecessariamente.

Ponto final primário:

Teste de esforço combinado de RM vs protocolo de teste de esforço padrão de CMR. Como análise primária, compararemos o número relativo de casos positivos de DAC identificados pelo teste de RMC (número de pacientes positivos na RMC e positivos consecutivos na angiografia como proporção do número total de pacientes no grupo de randomização).

Pontos de extremidade secundários:

• Tolerância do paciente ao teste usando o escore de conforto de Glasgow modificado.
• Número de reinternações, intervenções cardíacas, infarto agudo do miocárdio e morte em ambos os protocolos de estresse com RMC após 12 meses de acompanhamento.

Desenho do estudo: Estudo nacional prospectivo, randomizado, controlado por dois braços, monocêntrico.

Considerações estatísticas: O conjunto de dados de análise completa (FAS) consiste em todos os pacientes que assinaram o consentimento informado e foram submetidos ao teste de estresse CMR conforme descrito para o grupo Análise primária Como análise primária, o investigador comparará o número relativo de casos positivos de DAC identificados pelo teste de RMC (número de pacientes positivos na RMC e positivos consecutivos na angiografia como proporção do número total de pacientes no grupo de randomização). O investigador irá comparar essas proporções usando um teste qui-quadrado. Assumindo uma prevalência igual de DAC em cada grupo, devido à randomização levando em conta os fatores de risco como fatores de estratificação, uma diferença na proporção de casos verdadeiros positivos em relação à angiografia significará que há uma diferença na sensibilidade do protocolo de triagem.

Análises secundárias

Os seguintes endpoints secundários serão avaliados:

1. Viabilidade do teste ergométrico RMC na rotina clínica
2. Verificação da probabilidade clínica pré-teste com base na avaliação do médico assistente e hs-cTn.
3. Incidência de reinternação, intervenções cardíacas, infarto agudo do miocárdio e morte em ambos os protocolos de estresse com RMC após 12 meses de acompanhamento.
4. Diferenças entre varreduras de perfusão de RMC de exercício e farmacológicas.

O primeiro endpoint secundário será avaliado descritivamente usando resultados relatados pelo paciente e relatados pelo médico.

Para investigar o segundo objetivo secundário, o investigador descreverá o número de casos positivos na angiografia encontrados pela avaliação do médico e hs-cTn, respectivamente em cada um dos grupos (hs-cTn apenas no grupo de intervenção). O investigador irá comparar o número com o protocolo de teste de estresse completo dentro de cada grupo por um teste qui-quadrado.

Como análise secundária final, o investigador avaliará a associação entre o resultado do teste CMR e o grupo (com adição da interação entre as duas variáveis) e o tempo para os seguintes eventos de desfecho:

• Reinternação
• intervenção cardíaca
• Infarto agudo do miocárdio
• Morte por causas cardiovasculares
• Morte por qualquer causa

O investigador usará modelos de risco proporcional de Cox para investigar se existe uma associação entre o tempo para cada um dos eventos mencionados acima, e o resultado do teste CMR e a alocação do grupo. As covariáveis ​​que precisam ser adicionadas a esses modelos serão avaliadas posteriormente.

O racional do tamanho da amostra é explicado abaixo.

Número de participantes com Justificativa: O tamanho da amostra foi determinado usando um método de reamostragem para poder mostrar uma diferença na proporção de pacientes com DAC na angiografia nos dois grupos. O investigador avaliou diferentes tamanhos de amostra e cada tamanho de amostra, ni=1,...,131 = 350, ..., 1000, foi avaliado simulando R = 10000 vezes ni pacientes individuais. Os conjuntos de dados simulados tinham as seguintes características, com base na literatura disponível:

• Os pacientes são randomizados 1:1 para os dois grupos diferentes
• No grupo controle, 20% dos pacientes apresentaram indicação de isquemia no teste de triagem e realizaram angiografia.
• O valor preditivo positivo para ambos os grupos foi considerado igual em 92%.
• No grupo de intervenção, a proporção de pacientes com indicação de isquemia foi assumida como 30%. Isso significa que o investigador assumiu que a adição dos dois testes adicionais resultou em 10% a mais de pacientes com indicação de isquemia durante a triagem.

Em cada conjunto de dados simulados, o investigador comparou a proporção de verdadeiros positivos (ou seja, pacientes com indicação de isquemia no teste de triagem e angiografia positiva) no grupo total entre os dois grupos pelo teste qui-quadrado. O valor p foi derivado para cada modelo para avaliar se havia uma diferença de proporção entre os dois grupos. O investigador definiu a probabilidade de erro tipo I, α, como 0,05 e examinou o efeito das probabilidades de erro tipo II, β, 0,20 e 0,10 no tamanho da amostra. A hipótese nula, sem diferença entre os dois grupos, foi rejeitada se o valor p do teste Qui-quadrado fosse menor que α.

A Figura 6 mostra como o tamanho da amostra depende da prevalência de testes de triagem positivos no grupo intervenção, com probabilidade de teste de triagem positivo de 20% no grupo controle e valor preditivo positivo (VPP) de 92% em ambos os grupos. Com uma desistência estimada de 10%, um total de 772 pacientes deve ser recrutado para nos permitir um poder de 80% (ou seja, em 80 de 100 estudos simulados) e um nível de significância de 0,05 (α) para mostrar uma diferença em a proporção de verdadeiros positivos entre os dois grupos.

Intervenções do estudo: Todos os pacientes, que serão enviados para RMC para avaliação de isquemia miocárdica hemodinâmica relevante e que são capazes de se exercitar, serão randomizados para o estresse padrão de RMC usando Regadenoson ou para o protocolo de estresse combinado de RMC usando exercício e estresse de Regadenoson em combinação com medições de hs-cTn.

Duração do estudo: A inclusão no estudo está prevista para 2 anos.