Senzomotorický trénink rozšířené reality k léčbě chronického krku

Chronická bolest krku (CNP) je cervikální bolest, která vzniká při absenci traumatického poranění nebo jiné známé patologické abnormality (Borghouts et al., 1998; Cerezo-Téllez et al., 2016). CNP je spojena s deficity v motorické kontrole (Jull & Falla, 2016), zvýšenou únavou (Falla et al., 2003) a hyperalgezií, jako je zvýšená citlivost bolesti na tlak a teplo (Castaldo et al., 2019; Piña-Pozo a kol., 2019). Pacienti s CNP také trpí syndromem myofasciální bolesti (Cerezo-Téllez et al., 2016; Fernández-de-las-Peñas et al., 2007). Syndrom myofasciální bolesti je bolest z myofasciálních spouštěcích bodů, která může způsobit autonomní, senzorické a motorické účinky v oblastech vzdálených od spouštěcího bodu (Cerezo-Téllez et al., 2016). CNP je vysilující stav, který vede ke snížení kvality života a postihuje přibližně 22 % Kanaďanů (Côté et al., 1998). Předchozí práce uváděly, že výskyt CNP se zvyšuje s věkem (Andersson et al., 1993; Brattberg et al., 1989; McLean et al., 2010). U jedinců ve věku 45–55 let je dvakrát vyšší pravděpodobnost rozvoje CNP ve srovnání s mladšími jedinci (Korhonen et al., 2003). Věk je také spojen s horšími výsledky bolesti po 3 a 12 měsících po objevení se symptomů (Bot et al., 2005). Navzdory tomu v současnosti neexistuje žádný zlatý standard léčby pro starší jedince s CNP.

V poslední době se virtuální realita používá k léčbě bolesti a motorických příznaků CNP. Konkrétně tento přístup funguje tak, že podporuje cílené pohyby krku směrem k cílům prezentovaným ve virtuálním prostředí. Trénink krku pomocí virtuální reality (VR) se ukázal být stejně účinný jako manuální cvičení pro zlepšení bolesti a mobility u jedinců s chronickou bolestí krku (Tejera et al., 2020; Grassini 2022). Kromě toho může být VR ve srovnání s tradičním cvičením poutavější a vykazuje další zlepšení propriocepce, bolesti a snížených funkčních omezení (Cetin et al., 2022) oproti tradičnímu cvičení (Nusser et al., 2021). Tato prostředí také odvádějí pozornost účastníků s CNP od bolesti při pohybech s cílem pozitivně ovlivnit kineziofobii (Luque-Suarez et al., 2019). Navíc se předpokládá, že k těmto účinkům dochází v důsledku zvýšené koordinace očí a hlavy potřebné k úspěšné navigaci a interakci s objektem v prostředí VR (Revel et al., 1994: Humphreys & Irgens 2002), což podporuje nervovou konektivitu mezi vestibulárním systém, krk a oči (Sarig et al., 2015). Tato prostředí lze také přizpůsobit výkonu účastníků a vyžadují složité a dynamické pohyby k dokončení určitých úkolů. Tyto pohyby mohou zlepšit individuální vnímání cervikální polohy a kontrolu jemné motoriky, což prokazatelně vede ke snížení symptomů bolesti krku (Jull et al., 2007; Röijezon et al., 2008). Vyvinuli jsme nový senzomotorický tréninkový úkol rozšířené reality (AR), který podporuje cílené akce zaměřené na cíl s hlavou a krkem. AR je definována jako technologie, která překrývá digitální objekt nebo informace do reálného světa (Berryman 2012). AR poskytuje účastníkům jedinečnou příležitost zapojit se do tréninku, který může prospět senzomotorické kontrole pohybů krku. Konkrétně umožňuje uživatelům interakci s virtuálním objektem překrývajícím jejich skutečné prostředí.

Příznivé účinky tréninku AR lze skutečně zvýšit použitím opakované transkraniální magnetické stimulace (rTMS) před tréninkem AR. Konkrétně může rTMS dodávaná do primární motorické kůry vytvořit prostředí v senzorické motorické kůře, které podporuje neuroplasticitu. Toho je dosaženo pomocí vysokofrekvenčních rTMS, které zvyšují kortikální excitabilitu (León et al., 2018). To zase podporuje intraneuronální konektivitu a reorganizaci dosaženou prostřednictvím senzomotorické integrace, kterou zajišťuje senzomotorický trénink AR. Navíc rTMS umožňuje neuroplasticitu a rekvalifikaci kortikálních okruhů. Toho lze využít k obnovení kortikální aktivity, která je u pacientů s CNP změněna (León et al., 2018).

Změny primární motorické kůry (M1) byly zapojeny do sítě bolesti, která je základem CNP. Patří sem změny v kortikálním území (Elgueta-Cancino et al., 2019) a aktivační vzorce oblasti reprezentující postižené svaly při bolestivých a nebolestivých pohybech hlavy (Beinert et al., 2017). Navíc zvýšená funkční konektivita klidového stavu mezi M1 a nadřazeným parietálním kortexem byla spojena s větší lokální hyperalgezií (Coppieters et al., 2021). Celkově vzato tyto výsledky naznačují, že změněné senzomotorické zpracování během motorické kontroly krku vede k bolesti. To je podpořeno nálezy v subklinické bolesti krku, které prokázaly deficity v neuromuskulární kontrole krku (Zabihhosseinian et al., 2015), senzomotorické zpracování (Baarbé et al., 2016), senzomotorickou integraci a větší inhibici motorického kortexu ( Baarbé et al., 2018) u pacientů se subklinickou bolestí krku ve srovnání se zdravými kontrolami. V důsledku toho mohou změny v senzomotorické kontrole mezi kortexem a postiženými svaly doprovázet změny symptomů bolesti po intervenci senzomotorického tréninku. Senzomotorická kontrola u CNP se může odrazit v kortikomuskulární koherenci (CMC). CMC je odvozena z korelace mezi elektroencefalografií zaznamenanou přes primární motorickou kůru a elektromyografií zaznamenanou z aktivního svalu. CMC je navrženo tak, aby odráželo tok informací z motorické kůry do svalu, stejně jako zpětnou vazbu ze svalu zpět do somatosenzorické kůry (Gross et al., 2000; Lim et al., 2014; McClelland et al., 2012 Riddle & Baker, 2005; Salenius a kol., 1997; Witham a kol., 2011). U zdravých účastníků von Carlowitz-Ghori et al. (von Carlowitz-Ghori et al., 2015) prokázali, že CMC lze dobrovolně modifikovat. Během držení palcem v ustáleném stavu účastníci zlepšili svou hodnotu CMC pomocí různých strategií, jako jsou mentální představy a pozornost (von Carlowitz-Ghori et al., 2015). Celkově vzato tyto výsledky naznačují, že CMC může odrážet deficity v kortikální kontrole pohybu a může být použit jako marker zlepšené senzomotorické kontroly mezi mozkem a aktivním svalem po tréninkovém úkolu realizovaném pomocí AR.

Cílem naší studie je prozkoumat použití rTMS ve spojení s novým úkolem senzomotorického tréninku AR u pacientů s CNP k indukci pozitivních neuroplastických změn tak, aby došlo k dočasné a dlouhodobé úlevě od bolesti. Kromě toho je cílem této studie zjistit, zda AR vede ke zlepšení senzomotorické kontroly krku měřené pomocí CMC. Senzomotorický trénink AR může vyvolat kortikální reorganizaci a zlepšit motorické funkce vedoucí k analgetickým účinkům u pacientů s CNP. Kromě toho se jedná o první studii v CNP, která používá CMC k posouzení deficitů pozorovaných při dobrovolné senzomotorické kontrole svalů krku.

Účinná dlouhodobá úleva od bolesti u starších pacientů s CNP je v současnosti neuspokojenou lékařskou potřebou. Jako taková si tato práce klade za cíl implementovat inovativní techniku, která poskytne smysluplnou a dlouhotrvající úlevu od bolesti. Tato intervence má za cíl prolomit cyklus bolesti a zlepšit aktivity každodenního života a kvalitu života v CNP. Toto je první studie podle našich nejlepších znalostí, která kombinuje rTMS s AR k léčbě pacienta s CNP.