Randomizovaná kontrolovaná studie pro orální imunoterapii pšenice (WOIT-RCT)

Studijní pozadí

Pšenice (Triticum aestivum) je jednou z potravin s širokou celosvětovou spotřebou a jednou z velkých 8 potravin způsobujících alergie. Alergie na pšenici zprostředkovaná IgE má tendenci být spojena s těžkými anafylaktickými reakcemi ve srovnání s kravským mlékem, vejci a sójou. Pšeničné proteiny lze podle rozpustnosti rozdělit do čtyř frakcí, a to albumin, globulin, gliadin a glutenin. Mezi těmito proteiny Nilsson uvedl, že omega-5 gliadin má nejvyšší specificitu pro diagnostiku alergie na pšenici zprostředkovanou IgE. Děti alergické na pšenici také vykazovaly IgE odpověď na gluteniny, alfa-, beta-, gama-gliadiny a inhibitory alfa amylázy. V závislosti na etnickém původu a kuchařských postupech se hlavní alergeny pšenice způsobující klinickou alergii mezi populacemi liší. Diagnostická přesnost konvenčních alergických testů, jako je kožní prick test (SPT) a krevní sIgE testy na alergii na pšenici, není optimální, zatímco role novějších diagnostických metod, jako je test aktivace bazofilů (BAT; založený na funkčním IgE zesíťování), zůstává nedostatečně definována. na tuto potravinovou alergii.

U anafylaxe vyvolané cvičením (WDEIA) závislé na pšenici byly jako hlavní alergeny nejčastěji uváděny omega-5 gliadiny a vysokomolekulární gluteninové podjednotky. SPT a sIgE na pšenici mohou být negativní a dokonce i sIgE na omega-5 gliadiny byly pozitivní pouze u asi 80 % těchto pacientů. BAT v kombinaci s florescencí aktivovaným tříděním buněk je nový přístup k doplnění diagnózy anafylaxe vyvolané cvičením závislé na pšenici. Parametry odvozené od BAT, jako je procento bazofilů CD63+ nebo CD203c+, se ukázaly jako citlivé biomarkery alergie na pšenici. Exprese CD203c indukovaná purifikovaným nativním omega-5 gliadinem poskytla nejlepší sílu pro rozlišení mezi subjekty alergickými na pšenici a tolerantními subjekty. Na druhé straně nebylo provedeno žádné přímé srovnání mezi BAT a konvenčními alergickými testy na alergii na pšenici ani důkazy o optimálních postupných algoritmech s těmito alergickými testy pro diagnostiku alergie na pšenici. Tato nenaplněná klinická potřeba nutí náš tým hledat přesný diagnostický přístup k alergii na pšenici u dětí.

Na rozdíl od kravského mléka a vajec má mnoho dětí s alergií na pšenici alergii přetrvávající až do školního věku. Velká retrospektivní studie ze Spojených států zjistila, že asi jedna třetina pacientů alergických na pšenici měla přetrvávající onemocnění až do dospívání. Standardem péče o alergii na pšenici je striktní vyhýbání se a rychlá léčba alergických reakcí při náhodném požití. Úplné vyloučení pšenice je však v reálném životě obtížné, protože je široce přítomna v běžných potravinách, jako jsou koláče, nudle, těstoviny, chléb a dokonce i sójová omáčka.

Potravinová orální imunoterapie (OIT) se běžně dosahuje v dostatečně dlouhé době, která nakonec navodí imunologickou toleranci pacientů k perorálnímu příjmu alergenní potravy. Imunologické změny vyplývající z OIT zahrnovaly jak vrozené, tak adaptivní mechanismy, které zahrnovaly snížené uvolňování mediátorů z žírných buněk a bazofilů, počáteční vzestup následovaný poklesem potravinově specifických IgE a zvýšeným potravinovým specifickým IgG4, expanzi a afinitní zrání specifických paměťových B buněk, a stimulaci regulačních T buněk s uvolňováním IL-10 a IFN-gama. Standardní protokoly OIT se skládají ze tří fází. Typicky pacienti zahajují první fázi rychlého příjmu konzumací velmi malé dávky (rovnající se dávce vyvolávající z dvojitě zaslepené, placebem kontrolované potravinové výzvy [DBPCFC]) testovaného jídla a poté postupně 6-8 dávek denně. Tato fáze nese vysoké riziko systémové reakce. Na konci této fáze bude pacient informován o bezpečné počáteční dávce pro domácí podání. V další fázi přípravy budou pacienti přijímat rostoucí množství potravy každé 1-2 týdny, dokud nedosáhnou udržovací dávky (obvykle jedna porce). Tuto dávku si budou udržovat po dobu alespoň 1–2 let, poté budou vyhodnoceny výsledky desenzibilizace a tolerance (nebo jinak nazývané přetrvávající nereagování [SU]). Desenzibilizace označuje stav, kdy pacienti mohou tolerovat udržovací dávku při pravidelné konzumaci jídla, zatímco SU označuje schopnost tolerovat dávky, i když pacienti přeruší pravidelné dávkování. Existují omezené důkazy o nejbezpečnějším a nejúčinnějším protokolu OIT pro pšenici.

Publikované klinické studie pro pšenici OIT přijaly různé režimy dávkování různých pšeničných produktů, jako jsou makarony, těstoviny, udon a chléb. Největší kohorta pšenice OIT zahrnovala 18 japonských pacientů s anafylaxí pšenice. Téměř 90 % pacientů bylo po 2 letech úspěšně desenzibilizováno, ale tolerance pšenice se po dvou týdnech vysazení udržovací dávky snížila na 61 %. Okada a kol. přijali protokol „velmi nízké dávky“, ve kterém pacienti konzumovali 2 gramy nudlí udon (ekvivalent 53 mg pšeničného proteinu [WP]) jednou týdně jako udržovací dávku. Po jednom roce pouze 56 % subjektů dosáhlo míry desenzibilizace na 15 gramů udon nudlí. Tato pozorování naznačují, že stupeň desenzibilizace a možná i SU závisí na udržovací dávce pšenice.

Většina publikovaných studií uváděla udržovací dávku 5-6 gramů WP (ekvivalent 2-3 kousků chleba), zatímco některé studie zvolily přístup s nízkou dávkou (např. 400 mg WP). Vyšší míry desenzibilizace bylo obecně dosaženo s předchozím dávkováním (85 % vs. 55 %), ale u SU byl nekonzistentní výsledek. Takaoka a kol. porovnávali OIT pšenice 2krát týdně a 6krát týdně, ale nenašli žádný rozdíl v konečné cílové dávce po 6 měsících. Současná literatura je omezena nedostatkem přímého srovnání s různými dávkovacími režimy. Existuje tedy další nesplněná potřeba vyvinout účinnou strategii OIT pro alergii na pšenici.

Cíle této studie

1. Zkoumat diagnostický výkon SPT, sIgE a BAT pro alergii na pšenici;
2. Porovnat přesnost testování alergie se surovým extraktem z pšenice a alergeny pšenice pro diagnostiku alergie na pšenici; a
3. Porovnat účinnost a bezpečnost nízké dávky a standardní dávky OIT pro léčbu alergie na pšenici.

Studovat design

Jedná se o dvoustupňovou studii, přičemž první fází (diagnostikou) je nábor 90 účastníků pro testování diagnostického výkonu různých alergických testů (SPT, sIgE a BAT) s extraktem z pšenice a pšeničnými alergeny pro alergii na pšenici s okamžitým nástupem, které zjišťuje DBPCFC. Subjekty budou získávány jak z celoteritoriálního referenčního centra na Klinice dětské alergie naší nemocnice, tak z otevřeného náboru prostřednictvím webové stránky našeho týmu (https://www.allergycuhk.org/), na sociálních sítích a hromadnými e-maily zaměstnancům univerzity.

Ve druhé fázi (léčbě) této studie podstoupí 72 subjektů s alergií na pšenici potvrzenou provokačním testem, u kterých selhal DBPCFC z fáze I, randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii s paralelními skupinami s OIT na pšenici. Každému subjektu byly na začátku provedeny testy na alergii (TO; viz stadium I), kteří budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou intervenčních skupin s nízkou dávkou OIT a standardní dávkou OIT po dobu 12 měsíců.

PŠENIČNÝ OLEJ: těstoviny různých druhů (např. budou použity makarony/špagety/vermicelli/penne) obsahující 10–13 % WP podle obsahu, přičemž se rozhodne podle preference subjektu. Subjekt jí v rámci OIT pokud možno stejný typ těstovin, zatímco rodiny subjektů musí oznámit našemu koordinujícímu dietologovi jakoukoli odchylku v požití pšeničného produktu během období studie. Studijní dietolog zabalí přesné dávky OIT pro podávání subjektům.

Různé fáze ve fázi II

Randomizace a zaslepení: subjekty vstoupí do této fáze a budou randomizovány do Rush Induction do dvou týdnů od screeningu/základního DBPCFC. Randomizace v poměru 1:1 k OIT s nízkou dávkou nebo standardní dávkou bude stratifikována podle věku (3-6 let; 7-11 let; 12-17 let), protože mladší jedinci s větší pravděpodobností přirozeně přerostou alergii na pšenici. Koordinující dietetik na začátku studie připraví randomizační sekvenci a vloží jednotlivá randomizační čísla do zapečetěných obálek. Toto číslo oznámí pracovníkům v terénu na základě informovaného souhlasu subjektu. Zkoušející, terénní pracovníci a subjekty/rodiny budou zaslepeni vůči povaze intervencí (nízká dávka vs. standardní dávka) během 12měsíčního randomizačního období a budou hodnotit desenzibilizaci a SU pomocí DBPCFC podle předem definovaných kritérií PRACTALL. Na druhou stranu si rodiny budou vědomy povahy intervence (tj. zaslepený pozorovatelem), ale požádal, aby to nesděloval polnímu personálu.

Rush (T0): subjekty budou dostávat zvyšující se dávky pšenice každých 20 minut, aby dosáhly konečné dávky 650 mg WP (nebo 5 gramů pšeničného produktu; skupina s nízkou dávkou) a 5 gramů WP (nebo 38 gramů pšeničného produktu; standardní dávka skupina) jako těstoviny. V obou skupinách budou subjekty konzumovat celkem 38 gramů těstovin denně, přičemž skupina s nízkou dávkou sestává z 5 gramů těstovin na bázi pšenice a 33 gramů bezlepkových těstovin. Studijní dietolog nabídne rodinám nutriční poradenství a připraví Rushovy dávky. Subjekty, které dokončí protokol Rush bez reakce, zahájí fázi budování s denní dávkou 650 mg WP (skupina s nízkou dávkou) nebo 5 gramů WP (skupina se standardní dávkou) (dávka 8 přípravku Rush) den po Rush. Indukční den. Pokud subjekt zareaguje na jednu z 8 dávek během navození spěchu, ukončí režim spěchu a zahájí fázi budování s dávkou bezprostředně pod dávkou vyvolávající reakci v den po dnu náběhu.

Nárůst: subjektům bude každé 2 týdny podávána denní přírůstková dávka pšenice OIT vhodná pro skupinu, dokud není dosaženo udržovací dávky 38 gramů pšeničného/bezlepkového produktu. Za nevyhnutelných okolností (např. vyšetření), je zde +/- 7 dní období pro návštěvy v rámci příprav, aby se vyhovělo dostupnosti rodičů/subjektů. Každé zvýšení dávky bude podáváno v nemocnici pod lékařským dohledem. Pokud účastník zareaguje na zvyšující se dávku v den návštěvy Up-dose a reakce je v souladu s předem definovanými kritérii pro zastavení pro Rush, pak účastník zůstane na předchozí tolerované dávce.

Udržování: subjekty budou konzumovat denní dávku pšenice vhodnou pro přiřazenou léčebnou větev po dobu 6 dnů v týdnu doma až do celkové doby 12 měsíců léčby. Subjekty se vrátí každých 12 +/- 2 týdny ke kontrole. Při ukončení léčby (T1) a o 4 týdny později (T2) podstoupí pšeničný DBPCFC. SPT a krevní testy na hladiny sIgE proti pšenici budou opakovány v těchto dvou časových bodech pro posouzení imunomodulačních účinků OIT.

Hodnocení souladu s intervencemi: subjekty vrátí nepoužité dávky a použité léčebné balíčky a také studijní deníky našemu dietologovi při každé návštěvě, abychom mohli zkontrolovat jejich dodržování léčby a pokrok ve studii. Subjekty budou považovány za vyhovující intervenci (tj. podle protokolu), pokud konzumují >=75 % léčebných dávek po dobu 6 měsíců. Analýza dat bude provedena jak na principu záměru léčby, tak na principu podle protokolu.

Hodnocení a dokumentace nežádoucích příhod: výskyt a závažnost nežádoucích příhod souvisejících s léčbou bude sledována a zaznamenávána během fáze léčby. Závažnost nežádoucí příhody bude kategorizována podle toho, zda je příhoda alergická nebo nealergická. Závažnost alergických nežádoucích příhod bude kategorizována na základě specifického systému klasifikace alergických reakcí NIH NIAID Consortium for Food Allergy Research. U nealergických nežádoucích účinků bude jejich závažnost klasifikována podle pokynů ICH.

Analýza dat

Pro stadium I budou skupiny alergické a tolerantní na pšenici definovány zlatým standardem DBPCFC podle námi publikovaných metod. Výsledky alergických testů (SPT, sIgE, BAT) a DBPCFC skóre budou analyzovány parametrickými nebo neparametrickými testy s významností nastavenou na P<0,05. Pro hodnocení diagnostického výkonu různých alergických testů bude Mann-Whitney U test použit k porovnání výsledků testů mezi alergickými a tolerantními subjekty. Optimální hraniční hodnoty alergických testů pro alergii na pšenici potvrzenou provokačním testem budou určeny z plochy pod křivkou křivek provozních charakteristik přijímače pomocí SPSS pro Windows verze 25. Určujeme nejlepší algoritmus pro alergii na pšenici postupným přístupem.

Pro fázi II budou data z klinické studie analyzována jak podle záměru léčby, tak podle protokolu. Všechny dostupné údaje od subjektů, které dostaly jakýkoli hodnocený produkt, budou zahrnuty do analýzy údajů o bezpečnosti. Všechny demografické a výchozí průběžné výsledky budou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka (nebo mediány a interkvartilní rozmezí pro zkreslená data), zatímco kategorické výsledky budou prezentovány jako počet a procenta. Pokud není uvedeno jinak, statistická významnost bude stanovena na 5 %. Meziskupinová srovnání týkající se kategoriálních výsledků budou analyzována logistickou regresí s úpravou podle věku jako stratifikační proměnné. Průběžné výsledky budou analyzovány lineárními regresními modely upravenými pro stejnou stratifikaci.