Рандомизированное контролируемое исследование пероральной иммунотерапии пшеницей (WOIT-RCT)

Предыстория исследования

Пшеница (Triticum aestivum) является одним из продуктов, широко потребляемых во всем мире, и одним из продуктов «Большой восьмерки», вызывающих аллергию. IgE-опосредованная аллергия на пшеницу, как правило, связана с тяжелыми анафилактическими реакциями по сравнению с коровьим молоком, яйцами и соей. Белки пшеницы можно разделить на четыре фракции, а именно альбумин, глобулин, глиадин и глютенин, в зависимости от их растворимости. Нильссон сообщил, что среди этих белков глиадин омега-5 обладает наибольшей специфичностью для диагностики IgE-опосредованной аллергии на пшеницу. У детей с аллергией на пшеницу также наблюдался ответ IgE на глютенины, альфа-, бета-, гамма-глиадины и ингибиторы альфа-амилазы. В зависимости от этнической принадлежности и кулинарной практики основные аллергены пшеницы, вызывающие клиническую аллергию, различаются среди групп населения. Диагностическая точность традиционных аллерготестов, таких как кожный прик-тест (КПТ) и анализы крови на sIgE при аллергии на пшеницу, субоптимальна, в то время как роль новых диагностических методов, таких как тест активации базофилов (BAT; на основе функционального перекрестного связывания IgE), остается плохо определенной. для этой пищевой аллергии.

При анафилаксии, вызванной пшеницей, вызванной физической нагрузкой (WDEIA), глиадины омега-5 и высокомолекулярные субъединицы глютенина чаще всего считались основными аллергенами. SPT и sIgE к пшенице могут быть отрицательными, и даже sIgE к глиадинам омега-5 были положительными только примерно у 80% этих пациентов. BAT в сочетании с сортировкой клеток, активируемых флуоресценцией, представляет собой новый подход, дополняющий диагностику анафилаксии, вызванной пшеницей. Было показано, что параметры, полученные с помощью BAT, такие как процент базофилов CD63+ или CD203c+, являются чувствительными биомаркерами аллергии на пшеницу. Экспрессия CD203c, индуцированная очищенным нативным глиадином омега-5, обеспечивает наилучшую возможность различения субъектов с аллергией на пшеницу и субъектов, толерантных к ней. С другой стороны, не было никакого прямого сравнения между BAT и традиционными аллерготестами на аллергию на пшеницу или доказательств оптимальных пошаговых алгоритмов с этими аллерготестами для диагностики аллергии на пшеницу. Такая неудовлетворенная клиническая потребность побуждает нашу команду искать точный диагностический подход к аллергии на пшеницу у детей.

В отличие от коровьего молока и яиц, у многих детей с аллергией на пшеницу аллергия сохраняется вплоть до школьного возраста. Крупное ретроспективное исследование, проведенное в США, показало, что около трети пациентов с аллергией на пшеницу имеют стойкое заболевание в подростковом возрасте. Стандарт лечения аллергии на пшеницу заключается в строгом предотвращении и быстром лечении аллергических реакций при случайном проглатывании. Однако в реальной жизни полностью отказаться от пшеницы сложно, поскольку она широко присутствует в обычных продуктах, таких как пирожные, лапша, макароны, хлеб и даже приправы соевого соуса.

Пищевая пероральная иммунотерапия (ОИТ) обычно проводится в течение достаточно длительного периода времени, что в конечном итоге вызывает у пациентов иммунологическую толерантность к пероральному приему аллергенной пищи. Иммунологические изменения, возникшие в результате ОИТ, задействовали как врожденные, так и адаптивные механизмы, которые включали снижение высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов, первоначальное повышение с последующим снижением уровня пищевого IgE и повышением пищевого IgG4, экспансию и созревание аффинности специфических В-клеток памяти. и стимуляция регуляторных Т-клеток с высвобождением IL-10 и IFN-гамма. Стандартные протоколы OIT состоят из трех этапов. Как правило, пациенты начинают первую фазу пика с приема очень маленькой дозы (равной вызывающей дозе в результате двойной слепой плацебо-контролируемой пищевой пробы [DBPCFC]) тестируемой пищи, а затем постепенно, по 6-8 доз в день. Эта фаза несет в себе высокий риск системной реакции. В конце этого этапа пациенту сообщат о безопасной начальной дозе для домашнего применения. На следующем этапе наращивания дозы пациенты будут потреблять увеличивающееся количество пищи каждые 1-2 недели, пока не достигнут поддерживающей дозы (обычно одна порционная доза). Они будут поддерживать эту дозу в течение как минимум 1-2 лет, после чего будут оценены результаты десенсибилизации и толерантности (или, иначе говоря, называемой устойчивой нечувствительностью [SU]). Десенсибилизация означает состояние, при котором пациенты могут переносить поддерживающую дозу при регулярном употреблении пищи, тогда как СУ означает способность переносить дозы, даже когда пациенты прекращают регулярный прием. Имеются ограниченные данные о самом безопасном и наиболее эффективном протоколе OIT для пшеницы.

В опубликованных клинических исследованиях OIT пшеницы применялись различные режимы дозирования различных продуктов из пшеницы, таких как макароны, макароны, удон и хлеб. Самая большая когорта ОИТ пшеницы включала 18 японских пациентов с анафилаксией пшеницы. Почти 90% пациентов были успешно десенсибилизированы через 2 года, но толерантность к пшенице снизилась до 61% после двух недель отмены поддерживающей дозы. Окада и др. принял протокол «очень низких доз», согласно которому пациенты принимали 2 грамма лапши удон (что эквивалентно 53 мг пшеничного белка [WP]) один раз в неделю в качестве поддерживающей дозы. Через год только 56% испытуемых достигли снижения чувствительности к 15 граммам лапши удон. Эти наблюдения позволили предположить, что степень десенсибилизации и, возможно, СУ зависит от поддерживающей дозы пшеницы.

В большинстве опубликованных исследований сообщалось о поддерживающей дозе 5–6 граммов WP (что эквивалентно 2–3 кускам хлеба), тогда как в некоторых исследованиях применялся подход с низкими дозами (например, 400 мг WP). Более высокая степень десенсибилизации обычно достигалась при первой дозе (85% против 55%), но для SU результат был противоречивым. Такаока и др. сравнили OIT пшеницы при приеме 2 раза в неделю и 6 раз в неделю, но не смогли обнаружить никакой разницы в конечной целевой дозе через 6 месяцев. Текущая литература ограничена отсутствием прямых сравнений различных режимов дозирования. Таким образом, существует еще одна неудовлетворенная потребность в разработке эффективной стратегии OIT для лечения аллергии на пшеницу.

Цели данного исследования

1. Изучить диагностическую эффективность SPT, sIgE и BAT при аллергии на пшеницу;
2. Сравнить точность аллерготестирования с экстрактом сырой пшеницы и аллергенами пшеницы для диагностики аллергии на пшеницу; и
3. Сравнить эффективность и безопасность ОИТ в низких и стандартных дозах при лечении аллергии на пшеницу.

Дизайн исследования

Это двухэтапное исследование, на первом этапе (диагностика) необходимо набрать 90 участников для проверки диагностической эффективности различных аллерготестов (SPT, sIgE и BAT) с экстрактом сырой пшеницы и аллергенами пшеницы для выявления аллергии на пшеницу с немедленным началом, которая установлено DBPCFC. Субъекты будут набираться как из территориального справочного центра детской аллергологической клиники нашей больницы, так и из открытого набора через веб-сайт нашей команды (https://www.allergycuhk.org/), социальные сети и массовые электронные письма сотрудникам университета.

На втором этапе (лечение) этого исследования 72 субъекта с подтвержденной аллергией на пшеницу, у которых не удалось пройти DBPCFC на стадии I, пройдут рандомизированное двойное слепое клиническое исследование в параллельных группах с ОИТ на пшеницу. Каждому субъекту были проведены тесты на аллергию на исходном уровне (Т0; см. Стадию I), и они будут случайным образом распределены в одну из двух групп вмешательства с ОИТ с низкими дозами и ОИТ со стандартными дозами в течение 12 месяцев.

ПШЕНИЧНОЕ МАСЛО: макароны различных видов (например, будут использоваться макароны/спагетти/вермишель/пенне), содержащие 10-13% WP по содержанию, в основном по предпочтениям субъекта. Субъект ест один и тот же тип макаронных изделий на протяжении всего OIT, насколько это возможно, в то время как семьи субъектов должны уведомлять нашего координирующего диетолога о любых отклонениях в употреблении продуктов из пшеницы в течение периода исследования. Диетолог-исследователь упакует точные дозы OIT для выдачи субъектам.

Различные фазы этапа II

Рандомизация и ослепление: субъекты перейдут на этот этап и будут рандомизированы в группу срочной индукции в течение двух недель после скрининга/исходного уровня DBPCFC. Рандомизация с соотношением 1:1 для OIT с низкими или стандартными дозами будет стратифицирована по возрасту (3–6 лет; 7–11 лет; 12–17 лет), поскольку более молодые субъекты с большей вероятностью перерастут аллергию на пшеницу естественным путем. Координирующий диетолог подготавливает последовательность рандомизации в начале исследования и помещает отдельные номера рандомизации в запечатанные конверты. Она сообщит полевой персонал этот номер после информированного согласия субъекта. Исследователи, полевой персонал и субъекты/семьи не будут знать о характере вмешательств (низкие дозы или стандартные дозы) в течение 12-месячного периода рандомизации, и они будут оценивать десенсибилизацию и СН с помощью DBPCFC в соответствии с заранее определенными критериями PRACTALL. С другой стороны, семьи будут знать о характере вмешательства (т.е. наблюдение вслепую), но попросил не сообщать об этом полевому персоналу.

Прилив (T0): субъекты будут получать возрастающие дозы пшеницы каждые 20 минут, чтобы достичь конечной дозы 650 мг WP (или 5 граммов продукта пшеницы; группа с низкими дозами) и 5 ​​граммов WP (или 38 граммов продукта пшеницы; стандартная доза). группа) как макароны. В обеих группах испытуемые будут потреблять в общей сложности 38 граммов макарон в день, причем группа с низкими дозами состоит из 5 граммов макарон на основе пшеницы и 33 граммов макарон без глютена. Диетолог-исследователь проведет консультации по питанию для семей и подготовит дозы Rush. Субъекты, завершившие протокол Rush без реакции, начнут фазу наращивания с суточной дозы 650 мг WP (группа с низкой дозой) или 5 граммов WP (группа со стандартной дозой) (доза 8 Rush) на следующий день после Rush. Индукционный день. Если субъект реагирует на одну из 8 доз во время ускоренной индукции, он/она прекратит режим ускоренной терапии и начнет фазу наращивания дозы, непосредственно ниже дозы, вызывающей реакцию, на следующий день после дня интенсивной индукции.

Наращивание: субъектам будут давать соответствующую группе ежедневную возрастающую дозу OIT пшеницы каждые 2 недели до тех пор, пока не будет достигнута поддерживающая доза 38 граммов продукта из пшеницы/безглютена. В неизбежных обстоятельствах (напр. экзаменов), есть +/- 7 дней для подготовительных посещений, чтобы учесть наличие родителей/испытуемых. Каждое увеличение дозы будет осуществляться в больнице под медицинским наблюдением. Если участник реагирует на нарастающую дозу в день визита для повышения дозы и реакция соответствует заранее определенным критериям прекращения приема Rush, то участник останется на предыдущей переносимой дозе.

Поддержание: субъекты будут потреблять ежедневную дозу пшеницы, соответствующую назначенной группе лечения, в течение 6 дней в неделю дома до общей продолжительности 12 месяцев лечения. Субъекты будут возвращаться каждые 12 +/- 2 недели для проверки. Им будет проведена пшеничная DBPCFC по окончании лечения (Т1) и через 4 недели (Т2). КПТ и анализы крови на уровни sIgE против пшеницы будут повторены в эти два момента времени для оценки иммуномодулирующего эффекта ОИТ.

Оценка соблюдения мер вмешательства: субъекты будут возвращать неиспользованные дозы и использованные пакеты лечения, а также дневники исследований нашему диетологу при каждом посещении, чтобы мы могли проверять их соблюдение режима лечения и прогресс исследования. Субъекты будут считаться соответствующими вмешательству (т.е. согласно протоколу), если они потребляют >=75% лечебных доз в течение 6-месячного периода. Анализ данных будет проводиться как по принципу «назначенное лечение», так и по протоколу.

Оценка и документирование нежелательных явлений: частота и тяжесть нежелательных явлений, возникших во время лечения, будут отслеживаться и регистрироваться на этапе лечения. Тяжесть нежелательного явления будет классифицироваться в зависимости от того, является ли оно аллергическим или неаллергическим. Тяжесть аллергических нежелательных явлений будет классифицироваться на основе специальной системы классификации аллергических реакций Консорциума NIH NIAID по исследованиям пищевой аллергии. Тяжесть неаллергических нежелательных явлений будет классифицироваться в соответствии с рекомендациями ICH.

Анализ данных

Для стадии I группы аллергиков и толерантности к пшенице будут определяться по золотому стандарту DBPCFC в соответствии с нашими опубликованными методами. Результаты тестов на аллергию (SPT, sIgE, BAT) и показатели DBPCFC будут анализироваться с помощью параметрических или непараметрических тестов со значимостью, установленной на уровне P<0,05. Для оценки диагностической эффективности различных тестов на аллергию будет использоваться U-тест Манна-Уитни для сравнения результатов тестов у субъектов с аллергией и толерантностью. Оптимальные пороговые значения тестов на аллергию для подтвержденной при провокации аллергии на пшеницу будут определяться по площади под кривой кривых рабочих характеристик приемника с помощью SPSS для Windows версии 25. Мы определяем лучший алгоритм лечения аллергии на пшеницу поэтапным подходом.

На этапе II данные клинических исследований будут анализироваться как по назначению лечения, так и по протоколу. Все доступные данные от субъектов, получивших какой-либо исследуемый продукт, будут включены в анализ данных по безопасности. Все демографические и исходные непрерывные результаты будут представлены как среднее и стандартное отклонение (или медианы и межквартильные диапазоны для искаженных данных), тогда как категориальные результаты будут представлены в виде числа и процента. Если не указано иное, статистическая значимость будет установлена ​​на уровне 5%. Межгрупповые сравнения категориальных результатов будут анализироваться с помощью логистической регрессии с поправкой на возраст в качестве переменной стратификации. Непрерывные результаты будут анализироваться с помощью моделей линейной регрессии, скорректированных для одной и той же стратификации.