Randomisierte kontrollierte Studie zur oralen Weizenimmuntherapie (WOIT-RCT)

Studienhintergrund

Weizen (Triticum aestivum) ist eines der Lebensmittel, die weltweit am häufigsten konsumiert werden, und eines der acht Lebensmittel, die Allergien auslösen. Eine IgE-vermittelte Weizenallergie geht im Vergleich zu Kuhmilch, Ei und Soja tendenziell mit schweren anaphylaktischen Reaktionen einher. Weizenproteine ​​können entsprechend ihrer Löslichkeit in vier Fraktionen eingeteilt werden, nämlich Albumin, Globulin, Gliadin und Glutenin. Nilsson berichtete, dass Omega-5-Gliadin unter diesen Proteinen die höchste Spezifität zur Diagnose einer IgE-vermittelten Weizenallergie aufwies. Kinder mit Weizenallergie zeigten auch eine IgE-Reaktion auf Glutenine, Alpha-, Beta-, Gamma-Gliadine und Alpha-Amylase-Inhibitoren. Abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit und den Kochgewohnheiten variieren die wichtigsten Weizenallergene, die klinische Allergien auslösen, in der Bevölkerung. Die diagnostische Genauigkeit herkömmlicher Allergietests wie dem Haut-Prick-Test (SPT) und Blut-sIgE-Tests für Weizenallergien ist nicht optimal, während die Rolle neuerer diagnostischer Methoden wie dem Basophilen-Aktivierungstest (BAT; basierend auf funktioneller IgE-Vernetzung) nach wie vor schlecht definiert ist für diese Nahrungsmittelallergie.

Bei der weizenabhängigen belastungsinduzierten Anaphylaxie (WDEIA) wurden am häufigsten Omega-5-Gliadine und hochmolekulare Glutenin-Untereinheiten als Hauptallergene angegeben. SPT und sIgE gegen Weizen könnten negativ sein, und selbst sIgE gegen Omega-5-Gliadine war nur bei etwa 80 % dieser Patienten positiv. BAT in Kombination mit fluoreszenzaktivierter Zellsortierung ist ein neuer Ansatz zur Ergänzung der weizenabhängigen, durch körperliche Betätigung verursachten Anaphylaxie-Diagnose. Von BAT abgeleitete Parameter wie der Prozentsatz der CD63+- oder CD203c+-Basophilen haben sich als empfindliche Biomarker für eine Weizenallergie erwiesen. Die durch gereinigtes natives Omega-5-Gliadin induzierte Expression von CD203c lieferte die beste Unterscheidungskraft zwischen Weizenallergikern und -toleranten Personen. Andererseits gab es keinen direkten Vergleich zwischen BAT und herkömmlichen Allergietests für Weizenallergien oder Belege für die optimalen schrittweisen Algorithmen mit diesen Allergietests zur Diagnose von Weizenallergien. Dieser ungedeckte klinische Bedarf veranlasst unser Team, nach einem präzisen diagnostischen Ansatz für Weizenallergien bei Kindern zu suchen.

Im Gegensatz zu Kuhmilch und Eiern bleiben viele Kinder mit einer Weizenallergie bis ins Schulalter allergisch. Eine große retrospektive Studie aus den USA ergab, dass etwa ein Drittel der Patienten mit Weizenallergie bis ins Jugendalter an einer anhaltenden Erkrankung litten. Der Standard der Behandlung einer Weizenallergie besteht in der strikten Vermeidung und sofortigen Behandlung allergischer Reaktionen bei versehentlichem Verzehr. Allerdings ist der vollständige Verzicht auf Weizen im wirklichen Leben schwierig, da Weizen in gängigen Lebensmitteln wie Kuchen, Nudeln, Nudeln, Brot und sogar gewürzter Sojasauce weit verbreitet ist.

Eine orale Nahrungsmittelimmuntherapie (OIT) wird herkömmlicherweise über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführt, um letztendlich eine immunologische Toleranz der Patienten gegenüber der oralen Aufnahme des allergenen Nahrungsmittels zu induzieren. Die aus der OIT resultierenden immunologischen Veränderungen betrafen sowohl angeborene als auch adaptive Mechanismen, zu denen eine verringerte Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen, ein anfänglicher Anstieg, gefolgt von einer Abnahme des lebensmittelspezifischen IgE und eines erhöhten lebensmittelspezifischen IgG4, die Expansion und Affinitätsreifung spezifischer Gedächtnis-B-Zellen, und Stimulation regulatorischer T-Zellen mit Freisetzung von IL-10 und IFN-gamma. Standard-OIT-Protokolle bestehen aus drei Phasen. Typischerweise beginnen Patienten die erste Ansturmphase mit dem Verzehr einer sehr kleinen Dosis (entspricht der auslösenden Dosis aus einer doppelblinden, placebokontrollierten Lebensmittelprovokation [DBPCFC]) des Testlebensmittels und nehmen dann schrittweise 6–8 Dosen pro Tag zu sich. In dieser Phase besteht ein hohes Risiko einer systemischen Reaktion. Am Ende dieser Phase wird der Patient über die sichere Anfangsdosis für die Verabreichung zu Hause aufgeklärt. In der nächsten Aufbauphase nehmen die Patienten alle 1–2 Wochen eine zunehmende Nahrungsmenge zu sich, bis sie die Erhaltungsdosis (normalerweise eine Portion) erreicht haben. Sie werden diese Dosis mindestens 1–2 Jahre lang beibehalten und anschließend auf die Ergebnisse einer Desensibilisierung und Toleranz (oder auch anhaltende Reaktionslosigkeit [SU]) hin untersucht. Unter Desensibilisierung versteht man einen Zustand, in dem Patienten eine Erhaltungsdosis bei regelmäßiger Nahrungsaufnahme tolerieren können, wohingegen SU ​​die Fähigkeit bezeichnet, Dosen auch dann zu tolerieren, wenn Patienten die regelmäßige Einnahme abbrechen. Es gibt nur begrenzte Beweise für das sicherste und wirksamste OIT-Protokoll für Weizen.

Veröffentlichte klinische Studien für Weizen-OIT verwendeten unterschiedliche Dosierungsschemata für verschiedene Weizenprodukte wie Makkaroni, Nudeln, Udon und Brot. Die größte Kohorte der Weizen-OIT umfasste 18 japanische Patienten mit Weizenanaphylaxie. Fast 90 % der Patienten konnten nach zwei Jahren erfolgreich desensibilisiert werden, die Weizentoleranz sank jedoch nach zweiwöchigem Absetzen der Erhaltungsdosis auf 61 %. Okada et al. ein „sehr niedrig dosiertes“ Protokoll eingeführt, bei dem Patienten einmal pro Woche 2 Gramm Udon-Nudeln (entsprechend 53 mg Weizenprotein [WP]) als Erhaltungsdosis einnahmen. Nach einem Jahr erreichten nur 56 % der Probanden eine Desensibilisierungsrate gegenüber 15 Gramm Udon-Nudeln. Diese Beobachtungen lassen darauf schließen, dass der Grad der Desensibilisierung und möglicherweise die SU von der Erhaltungsdosis des Weizens abhängt.

In den meisten veröffentlichten Studien wurde eine Erhaltungsdosis von 5–6 Gramm WP (entspricht 2–3 Stück Brot) angegeben, während einige Studien den Ansatz einer niedrigen Dosis wählten (z. B. 400 mg WP). Mit der früheren Dosierung wurde im Allgemeinen eine höhere Desensibilisierungsrate erreicht (85 % gegenüber 55 %), bei SU gab es jedoch inkonsistente Ergebnisse. Takaoka et al. verglichen Weizen-OIT 2-mal/Woche und 6-mal/Woche, konnten jedoch nach 6 Monaten keinen Unterschied in der endgültigen Zieldosis feststellen. Die aktuelle Literatur ist durch das Fehlen direkter Vergleiche verschiedener Dosierungsschemata eingeschränkt. Daher besteht ein weiterer ungedeckter Bedarf an der Entwicklung einer wirksamen OIT-Strategie für Weizenallergien.

Ziele dieser Studie

1. Untersuchung der diagnostischen Leistung von SPT, sIgE und BAT bei Weizenallergien;
2. Vergleich der Genauigkeit von Allergietests mit rohem Weizenextrakt und Weizenallergenen zur Diagnose einer Weizenallergie; Und
3. Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von OIT mit niedriger und Standarddosis zur Behandlung von Weizenallergien.

Studiendesign

Hierbei handelt es sich um eine zweistufige Studie, wobei in der ersten Phase (Diagnose) 90 Teilnehmer rekrutiert werden sollen, um die diagnostische Leistung verschiedener Allergietests (SPT, sIgE und BAT) mit Weizenrohextrakt und Weizenallergenen bei einer sofort einsetzenden Weizenallergie zu testen wird von DBPCFC ermittelt. Die Probanden werden sowohl über das gebietsweite Überweisungszentrum der Pädiatrischen Allergieklinik unseres Krankenhauses als auch über die offene Rekrutierung über unsere Team-Website (https://www.allergycuhk.org/) rekrutiert. soziale Medien und durch Massen-E-Mails an Universitätsmitarbeiter.

In der zweiten Phase (Behandlung) dieser Studie werden 72 Probanden mit bestätigter Weizenallergie, die DBPCFC in Phase I nicht bestehen, einer randomisierten, doppelblinden klinischen Parallelgruppenstudie mit Weizen-OIT unterzogen. Bei jedem Probanden wurden zu Studienbeginn (T0; siehe Phase I) Allergietests durchgeführt. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Interventionsgruppen mit niedrig dosierter OIT und Standarddosis-OIT für 12 Monate zugeordnet.

WEIZENHEIFEN: Nudeln verschiedener Art (z.B. Makkaroni/Spaghetti/Fadennudeln/Penne) mit 10-13 % WP nach Inhalt werden verwendet, wobei die Entscheidung hauptsächlich auf der Präferenz des Motivs basiert. Ein Proband isst während der OIT so weit wie möglich die gleiche Nudelsorte, während die Familien der Probanden unseren koordinierenden Ernährungsberater über Abweichungen bei der Aufnahme von Weizenprodukten während des Studienzeitraums informieren müssen. Der Studienernährungsberater stellt die genauen OIT-Dosen zur Abgabe an die Probanden zusammen.

Verschiedene Phasen in Stufe II

Randomisierung und Verblindung: Die Probanden treten in diese Phase ein und werden innerhalb von zwei Wochen nach dem Screening/Basis-DBPCFC in die Rush-Induktion randomisiert. Die Randomisierung im Verhältnis 1:1 zu OIT mit niedriger oder Standarddosis erfolgt stratifiziert nach Alter (3–6 Jahre; 7–11 Jahre; 12–17 Jahre), da jüngere Probanden mit größerer Wahrscheinlichkeit auf natürliche Weise aus der Weizenallergie herauswachsen. Der koordinierende Ernährungsberater bereitet zu Beginn der Studie die Randomisierungssequenz vor und steckt die einzelnen Randomisierungsnummern in versiegelte Umschläge. Sie wird dem Außendienstpersonal diese Nummer mit der Einverständniserklärung des Probanden mitteilen. Ermittler, Außendienstmitarbeiter und Probanden/Familien werden über die Art der Interventionen (niedrige Dosis vs. Standarddosis) während des 12-monatigen Randomisierungszeitraums nicht informiert und bewerten Desensibilisierung und SU durch DBPCFC gemäß vordefinierter PRACTALL-Kriterien. Andererseits sind sich die Familien der Art der Intervention bewusst (d. h. Beobachter verblindet), aber gebeten, dies den Außendienstmitarbeitern nicht mitzuteilen.

Rush (T0): Die Probanden erhalten alle 20 Minuten steigende Weizendosen, um eine Enddosis von 650 mg WP (oder 5 Gramm Weizenprodukt; Gruppe mit niedriger Dosis) und 5 Gramm WP (oder 38 Gramm Weizenprodukt; Standarddosis) zu erreichen Gruppe) als Pasta. In beiden Gruppen konsumieren die Probanden täglich insgesamt 38 Gramm Nudeln, wobei die Gruppe mit der niedrigsten Dosis aus 5 Gramm Nudeln auf Weizenbasis und 33 Gramm glutenfreien Nudeln besteht. Der Studienernährungsberater wird Familien Ernährungsberatung anbieten und die Rush-Dosen vorbereiten. Probanden, die das Rush-Protokoll ohne Reaktion abschließen, beginnen am Tag nach dem Rush mit der Aufbauphase mit einer Tagesdosis von 650 mg WP (Gruppe mit niedriger Dosis) oder 5 Gramm WP (Gruppe mit Standarddosis) (Dosis 8 von Rush). Einführungstag. Wenn ein Proband während der Rush-Induktion auf eine der 8 Dosen reagiert, beendet er/sie den Rush-Plan und beginnt am Tag nach dem Rush-Induktionstag mit der Aufbauphase mit der Dosis, die unmittelbar unter der reaktionsauslösenden Dosis liegt.

Aufbau: Den Probanden wird alle zwei Wochen die gruppengerechte tägliche Zusatzdosis Weizen-OIT verabreicht, bis die Erhaltungsdosis von 38 Gramm Weizen-/glutenfreiem Produkt erreicht ist. Unter unvermeidbaren Umständen (z.B. Prüfungen), gibt es +/- 7 Tage Zeitfenster für Aufbaubesuche, um der Verfügbarkeit der Eltern/Probanden Rechnung zu tragen. Jede Dosiserhöhung wird im Krankenhaus unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Wenn ein Teilnehmer am Tag des Up-Dosis-Besuchs auf eine Aufbaudosis reagiert und die Reaktion mit den vordefinierten Abbruchkriterien für Rush übereinstimmt, bleibt der Teilnehmer bei der zuvor tolerierten Dosis.

Erhaltung: Die Probanden nehmen zu Hause an 6 Tagen pro Woche eine tägliche Weizendosis entsprechend dem zugewiesenen Behandlungsarm zu sich, bis die Behandlung insgesamt 12 Monate dauert. Die Probanden kehren alle 12 +/- 2 Wochen zur Überprüfung zurück. Sie werden am Ende der Behandlung (T1) und 4 Wochen später (T2) einer Weizen-DBPCFC unterzogen. SPT- und Bluttests auf sIgE-Spiegel gegen Weizen werden zu diesen beiden Zeitpunkten wiederholt, um die immunmodulatorischen Wirkungen von OIT zu beurteilen.

Bewertung der Einhaltung von Interventionen: Die Probanden geben nicht verwendete Dosen und gebrauchte Behandlungspackungen sowie Studientagebücher bei jedem Besuch an unseren Ernährungsberater zurück, damit wir ihre Behandlungskonformität und den Studienfortschritt überprüfen können. Probanden gelten als mit der Intervention konform (d. h. gemäß Protokoll), wenn sie über einen Zeitraum von 6 Monaten >= 75 % der Behandlungsdosen konsumieren. Die Datenanalyse erfolgt sowohl nach Intention-to-Treat- als auch nach Protokollprinzipien.

Bewertung und Dokumentation unerwünschter Ereignisse: Die Häufigkeit und Schwere behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse wird während der Behandlungsphase überwacht und aufgezeichnet. Der Schweregrad eines unerwünschten Ereignisses wird danach kategorisiert, ob es sich um ein allergisches oder nicht-allergisches Ereignis handelt. Der Schweregrad allergischer unerwünschter Ereignisse wird auf der Grundlage des spezifischen Bewertungssystems für allergische Reaktionen des NIH NIAID Consortium for Food Allergy Research kategorisiert. Bei nicht allergischen unerwünschten Ereignissen wird ihr Schweregrad gemäß den ICH-Richtlinien klassifiziert.

Datenanalyse

Für Stufe I werden weizenallergische und -tolerante Gruppen durch den Goldstandard DBPCFC gemäß unseren veröffentlichten Methoden definiert. Allergietestergebnisse (SPT, sIgE, BAT) und DBPCFC-Scores werden durch parametrische oder nichtparametrische Tests analysiert, wobei die Signifikanz auf P <0,05 festgelegt ist. Um die diagnostische Leistung verschiedener Allergietests zu bewerten, wird der Mann-Whitney-U-Test verwendet, um Testergebnisse zwischen allergischen und toleranten Probanden zu vergleichen. Die optimalen Grenzwerte von Allergietests für eine durch eine Herausforderung bestätigte Weizenallergie werden anhand der Fläche unter der Kurve der Receiver-Operating-Characteristic-Kurven durch SPSS für Windows Version 25 bestimmt. Wir ermitteln schrittweise den besten Algorithmus für eine Weizenallergie.

Für Stufe II werden die Daten klinischer Studien sowohl nach Intention-to-Treat als auch nach Protokoll analysiert. Alle verfügbaren Daten von Probanden, die ein Prüfpräparat erhalten haben, werden in die Sicherheitsdatenanalyse einbezogen. Alle kontinuierlichen demografischen und Baseline-Ergebnisse werden als Mittelwert und Standardabweichung (oder Mediane und Interquartilbereiche für verzerrte Daten) dargestellt, während kategoriale Ergebnisse als Zahl und Prozentsatz dargestellt werden. Sofern nicht anders angegeben, wird die statistische Signifikanz auf 5 % festgelegt. Vergleiche zwischen Gruppen hinsichtlich kategorialer Ergebnisse werden durch logistische Regression mit Anpassung an das Alter als Schichtungsvariable analysiert. Kontinuierliche Ergebnisse werden durch lineare Regressionsmodelle analysiert, die an dieselbe Schichtung angepasst sind.