Sperimentazione controllata randomizzata per l'immunoterapia orale con frumento (WOIT-RCT)

Sfondo dello studio

Il grano (Triticum aestivum) è uno degli alimenti di largo consumo globale e uno degli 8 grandi alimenti che causano allergie. L'allergia al grano IgE-mediata tende ad essere associata a gravi reazioni anafilattiche rispetto al latte vaccino, alle uova e alla soia. Le proteine ​​del grano possono essere classificate in quattro frazioni, ovvero albumina, globulina, gliadina e glutenina, in base alla loro solubilità. Tra queste proteine, Nilsson ha riferito che la gliadina omega-5 aveva la più alta specificità per diagnosticare l’allergia al grano IgE-mediata. I bambini allergici al grano hanno mostrato anche una risposta IgE alle glutenine, agli inibitori delle alfa, beta, gamma-gliadine e alfa amilasi. A seconda dell’etnia e delle pratiche culinarie, i principali allergeni del grano che causano allergia clinica variano tra le popolazioni. L'accuratezza diagnostica dei test allergologici convenzionali come il test cutaneo (SPT) e i test delle sIgE nel sangue per l'allergia al grano non è ottimale, mentre il ruolo dei metodi diagnostici più recenti come il test di attivazione dei basofili (BAT; basato sulla reticolazione delle IgE funzionali) rimane scarsamente definito per questa allergia alimentare.

Per l’anafilassi indotta dall’esercizio fisico dipendente dal grano (WDEIA), le gliadine omega-5 e le subunità della glutenina ad alto peso molecolare sono state spesso segnalate come allergeni principali. SPT e sIgE al grano potrebbero essere negativi, e anche le sIgE alle gliadine omega-5 erano positive solo in circa l'80% di questi pazienti. La BAT combinata con lo smistamento cellulare attivato dalla fluorescenza è un nuovo approccio per integrare la diagnosi di anafilassi indotta dall’esercizio fisico dipendente dal grano. È stato dimostrato che parametri derivati ​​dalla BAT, come la percentuale di basofili CD63+ o CD203c+, sono biomarcatori sensibili per l'allergia al grano. L’espressione di CD203c indotta dalla gliadina omega-5 nativa purificata ha fornito il miglior potere di discriminare tra soggetti allergici al grano e soggetti tolleranti. D’altra parte, non c’è stato alcun confronto diretto tra le BAT e i test allergologici convenzionali per l’allergia al grano o prove sugli algoritmi graduali ottimali con questi test allergologici per diagnosticare l’allergia al grano. Tale esigenza clinica insoddisfatta spinge il nostro team a cercare un approccio diagnostico di precisione all’allergia al grano nei bambini.

A differenza del latte e delle uova di mucca, molti bambini con allergia al grano hanno un'allergia persistente fino all'età scolare. Un ampio studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti ha rilevato che circa un terzo dei pazienti allergici al grano presentavano una malattia persistente fino all’adolescenza. Lo standard di cura per l’allergia al grano è evitare rigorosamente e trattare tempestivamente le reazioni allergiche in caso di ingestione accidentale. Tuttavia, evitare completamente il grano è difficile nella vita reale poiché è ampiamente presente negli alimenti comuni come torte, pasta, pane e persino salsa di soia.

L'immunoterapia alimentare orale (OIT) viene convenzionalmente ottenuta in una durata sufficientemente lunga da indurre alla fine la tolleranza immunologica dei pazienti all'assunzione orale dell'alimento allergenico. I cambiamenti immunologici risultanti dall'OIT hanno coinvolto meccanismi sia innati che adattativi che includevano un ridotto rilascio di mediatori da mastociti e basofili, un aumento iniziale seguito da una diminuzione delle IgE specifiche per il cibo e un aumento delle IgG4 specifiche per il cibo, l'espansione e la maturazione dell'affinità delle cellule B di memoria specifiche, e stimolazione delle cellule T regolatorie con rilascio di IL-10 e IFN-gamma. I protocolli OIT standard sono costituiti da tre fasi. In genere, i pazienti iniziano la prima fase di punta mangiando una dose molto piccola (pari alla dose suscitata dal test alimentare in doppio cieco, controllato con placebo [DBPCFC]) del cibo da testare, quindi in modo incrementale per 6-8 dosi al giorno. Questa fase comporta un alto rischio di reazione sistemica. Al termine di questa fase, il paziente verrà informato sulla dose iniziale sicura per la somministrazione domiciliare. Nella successiva fase di accumulo, i pazienti ingeriranno quantità crescenti di cibo ogni 1-2 settimane fino a raggiungere la dose di mantenimento (solitamente una dose). Manterranno questa dose per almeno 1-2 anni, dopodiché verranno valutati gli esiti di desensibilizzazione e tolleranza (o altrimenti chiamata non reattività sostenuta [SU]). La desensibilizzazione denota una condizione in cui i pazienti possono tollerare la dose di mantenimento consumando cibo regolarmente mentre SU denota la capacità di tollerare le dosi anche quando i pazienti interrompono il dosaggio regolare. Esistono prove limitate sul protocollo OIT più sicuro ed efficace per il grano.

Gli studi clinici pubblicati per l'OIT del grano hanno adottato diversi regimi di dosaggio di diversi prodotti a base di grano come maccheroni, pasta, udon e pane. La più grande coorte di OIT del grano ha coinvolto 18 pazienti giapponesi con anafilassi del grano. Quasi il 90% dei pazienti è stato desensibilizzato con successo dopo 2 anni, ma la tolleranza al grano è scesa al 61% dopo due settimane di interruzione della dose di mantenimento. Okada et al. ha adottato un protocollo a "dose molto bassa" in cui i pazienti hanno ingerito 2 grammi di udon noodles (equivalenti a 53 mg di proteine ​​del grano [WP]) una volta alla settimana come dose di mantenimento. Dopo un anno, solo il 56% dei soggetti ha raggiunto un tasso di desensibilizzazione a 15 grammi di udon noodles. Queste osservazioni suggeriscono che il grado di desensibilizzazione e forse l’SU dipendono dalla dose di mantenimento del grano.

La maggior parte degli studi pubblicati riportano la dose di mantenimento di 5-6 grammi di WP (equivalenti a 2-3 pezzi di pane), mentre alcuni studi hanno adottato l’approccio a basso dosaggio (es. 400mgWP). Un tasso di desensibilizzazione più elevato è stato generalmente ottenuto con il dosaggio precedente (85% vs 55%), ma i risultati sono stati incoerenti per SU. Takaoka et al. hanno confrontato l'OIT del frumento 2 volte/settimana e 6 volte/settimana, ma non hanno riscontrato alcuna differenza nella dose target finale dopo 6 mesi. La letteratura attuale è limitata dalla mancanza di confronti diretti tra diversi regimi di dosaggio. Pertanto, esiste un’altra esigenza non soddisfatta di sviluppare una strategia OIT efficace per l’allergia al grano.

Obiettivi di questo studio

1. Studiare la prestazione diagnostica di SPT, sIgE e BAT per l'allergia al grano;
2. Confrontare l'accuratezza dei test allergologici con l'estratto di grano grezzo e gli allergeni del grano per diagnosticare l'allergia al grano; E
3. Confrontare l’efficacia e la sicurezza dell’OIT a basse dosi e a dose standard per il trattamento dell’allergia al grano.

Progettazione dello studio

Si tratta di uno studio in due fasi, la prima fase (diagnosi) consiste nel reclutare 90 partecipanti per testare la prestazione diagnostica di diversi test allergologici (SPT, sIgE e BAT) con estratto di grano grezzo e allergeni del grano per l'allergia al grano a esordio immediato che è accertato dal DBPCFC. I soggetti verranno reclutati sia dal centro di riferimento a livello territoriale presso la Clinica allergica pediatrica del nostro ospedale sia dal reclutamento aperto tramite il sito web del nostro team (https://www.allergycuhk.org/), social media e tramite e-mail di massa al personale dell'Università.

Nella seconda fase (trattamento) di questo studio, 72 soggetti con allergia al grano confermata che non superano il DBPCFC della Fase I saranno sottoposti a uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco e a gruppi paralleli con OIT del grano. Ciascun soggetto è stato sottoposto a test allergologici al basale (T0; vedere Fase I), che sarà assegnato in modo casuale a uno dei due gruppi di intervento con OIT a bassa dose e OIT a dose standard per 12 mesi.

OIT DI FRUMENTO: pasta di vario tipo (es. verranno utilizzati maccheroni/spaghetti/vermicelli/penne) contenenti il ​​10-13% di WP in base al contenuto, deciso principalmente in base alle preferenze del soggetto. Un soggetto mangia lo stesso tipo di pasta durante l'OIT, per quanto possibile, mentre le famiglie dei soggetti devono notificare al nostro dietista coordinatore qualsiasi deviazione nell'ingestione di prodotti a base di grano durante il periodo di studio. Il dietista dello studio confezionirà le dosi esatte di OIT da distribuire ai soggetti.

Diverse fasi nella fase II

Randomizzazione e accecamento: i soggetti entreranno in questa fase e randomizzati nell'induzione urgente entro due settimane dallo screening/DBPCFC di base. La randomizzazione con un rapporto 1:1 all'OIT a basso dosaggio o a dosaggio standard sarà stratificata per età (3-6 anni; 7-11 anni; 12-17 anni) poiché i soggetti più giovani hanno maggiori probabilità di superare l'allergia al grano in modo naturale. Il dietista coordinatore prepara la sequenza di randomizzazione all'inizio dello studio e inserisce i numeri di randomizzazione individuali all'interno di buste sigillate. Lei notificherà tale numero al personale sul campo previo consenso informato del soggetto. Gli investigatori, il personale sul campo e i soggetti/famiglie saranno all'oscuro della natura degli interventi (dose bassa rispetto a dose standard) durante tutto il periodo di randomizzazione di 12 mesi e valuteranno la desensibilizzazione e l'SU mediante DBPCFC secondo criteri PRACTALL predefiniti. D’altro canto, le famiglie saranno consapevoli della natura dell’intervento (ad es. cieco dell'osservatore) ma ha chiesto di non rivelarlo al personale sul campo.

Rush (T0): i soggetti riceveranno dosi crescenti di grano ogni 20 minuti per raggiungere una dose finale di 650 mg WP (o 5 grammi di prodotto a base di grano; gruppo a basso dosaggio) e 5 grammi di WP (o 38 grammi di prodotto a base di grano; dose standard gruppo) come pasta. In entrambi i gruppi, i soggetti consumeranno un totale di 38 grammi di pasta al giorno, con quello del gruppo a basso dosaggio composto da 5 grammi di pasta a base di grano e 33 grammi di pasta senza glutine. Il dietista dello studio offrirà consulenza nutrizionale alle famiglie e preparerà le dosi Rush. I soggetti che completano il protocollo Rush senza reazione inizieranno la fase di accumulo con una dose giornaliera di 650 mg WP (gruppo a basso dosaggio) o 5 grammi WP (gruppo a dosaggio standard) (dose 8 di Rush) il giorno successivo al protocollo Rush. Giorno di induzione. Se un soggetto reagisce a una delle 8 dosi durante l'Induzione Rush, interromperà il programma Rush e inizierà la Fase di accumulo con la dose immediatamente inferiore alla dose che ha suscitato la reazione il giorno successivo al giorno dell'Induzione Rush.

Accumulo: ai soggetti verrà somministrata la dose incrementale giornaliera appropriata del gruppo di OIT di grano ogni 2 settimane fino al raggiungimento della dose di mantenimento di 38 grammi di prodotto senza glutine/frumento. In circostanze inevitabili (es. esami), c'è una finestra di +/- 7 giorni per le visite preparatorie per soddisfare la disponibilità del genitore/soggetto. Ogni aumento della dose verrà somministrato in ospedale sotto controllo medico. Se un partecipante reagisce a una dose accumulata il giorno della visita Up-dose e la reazione è coerente con i criteri di interruzione predefiniti per Rush, il partecipante manterrà la dose tollerata precedente.

Mantenimento: i soggetti consumeranno una dose giornaliera di grano adeguata al braccio di trattamento assegnato per 6 giorni alla settimana a casa fino a un totale di 12 mesi di trattamento. I soggetti torneranno ogni 12 +/- 2 settimane per la revisione. Saranno sottoposti a DBPCFC di grano al termine del trattamento (T1) e 4 settimane dopo (T2). L'SPT e gli esami del sangue per i livelli di sIgE contro il grano verranno ripetuti in questi due momenti per valutare gli effetti immunomodulatori dell'OIT.

Valutazione della conformità agli interventi: i soggetti restituiranno le dosi non utilizzate e i pacchetti di trattamento utilizzati, nonché i diari di studio, al nostro dietista ad ogni visita in modo che possiamo verificare la loro conformità al trattamento e i progressi dello studio. I soggetti saranno considerati conformi all'intervento (cioè secondo il protocollo) se consumano >= 75% delle dosi di trattamento in un periodo di 6 mesi. L'analisi dei dati verrà eseguita secondo i principi sia per intenzione di trattamento che per protocollo.

Valutazione e documentazione degli eventi avversi: l'incidenza e la gravità degli eventi avversi emergenti dal trattamento saranno monitorati e registrati durante la fase di trattamento. La gravità di un evento avverso verrà classificata a seconda che l'evento sia allergico o non allergico. La gravità degli eventi avversi allergici sarà classificata in base al sistema di classificazione specifico del Consorzio NIH NIAID per la ricerca sulle allergie alimentari per le reazioni allergiche. Per gli eventi avversi non allergici, la loro gravità sarà classificata secondo le linee guida ICH.

Analisi dei dati

Per la Fase I, i gruppi allergici e tolleranti al grano saranno definiti dal gold standard DBPCFC secondo i nostri metodi pubblicati. I risultati dei test allergici (SPT, sIgE, BAT) e i punteggi DBPCFC saranno analizzati mediante test parametrici o non parametrici, con significatività fissata a P<0,05. Per valutare la prestazione diagnostica di diversi test allergologici, verrà utilizzato il test U di Mann-Whitney per confrontare i risultati dei test tra soggetti allergici e tolleranti. I cut-off ottimali dei test allergologici per l'allergia al grano confermata saranno determinati dall'area sotto curva delle curve caratteristiche di funzionamento del ricevitore da SPSS per Windows versione 25. Determiniamo il miglior algoritmo per l'allergia al grano mediante un approccio graduale.

Per la Fase II, i dati degli studi clinici verranno analizzati sia per intenzione di trattamento che per protocollo. Tutti i dati disponibili dei soggetti che hanno ricevuto qualsiasi prodotto sperimentale saranno inclusi nell'analisi dei dati sulla sicurezza. Tutti i risultati continui demografici e di base saranno presentati come media e deviazione standard (o mediane e intervalli interquartili per dati distorti), mentre i risultati categorici saranno presentati come numero e percentuale. Se non diversamente specificato, la significatività statistica sarà fissata al 5%. I confronti tra gruppi riguardanti i risultati categoriali saranno analizzati mediante regressione logistica con aggiustamento per età come variabile di stratificazione. I risultati continui saranno analizzati mediante modelli di regressione lineare aggiustati per la stessa stratificazione.